CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS

PERANGKAT DAERAH : DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

KEGIATAN/SUB KEGIATAN : Operasional Pelayanan Puskesmas UPTD Puskesmas

Perumnas II

NOMOR SPP :

TANGGAL SPP :

NILAI SPP : Rp. 6.800.000

NO DOKUMEN KETERANGAN CATATAN

1. Salinan DPA-SKPD Ada/Tidak Ada
2. Salinan Surat Penyediaan Dana (SPD) Ada/Tidak Ada
3. Ringkasan SPP-LS Ada/Tidak Ada
4. Rincian belanja yang diajukan sampai dengan sub Ada/Tidak Ada
rincian objek
5. Faktur Pajak Ada/Tidak Ada
6. Surat Setoran Elektronik (SSE) pajak/e-billing Ada/Tidak Ada
7. Dokumen pendukung lainnya yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pengajuannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai
dasar pembayaran :
a. Kwitansi Ada/Tidak Ada
b. Faktur/Invoice Ada/Tidak Ada
c. BA Pembayaran Ada/Tidak Ada
d. Permohonan/ Pengajuan Pembayaran Ada/Tidak Ada
e. BA Pemeriksaan oleh PPK Ada/Tidak Ada
f. BAST dari Penyedia ke PPK dan lampirannya Ada/Tidak Ada
g. BAST dari PPK Ke PA dan lampirannya Ada/Tidak Ada
h. BAST dari PA ke Pengurus/Pembantu Barang Ada/Tidak Ada
Pengguna
i. BAST dari Pengurus/Pembantu Barang Ada/Tidak Ada
Pengguna Ke PPTK
j. Foto Barang/Kegiatan ( Berwarna ) Ada/Tidak Ada
k. Foto Copy Rekening Penyedia Ada/Tidak Ada
l. Foto Copy NPWP Ada/Tidak Ada
m. SPK/Surat Perjanjian/MOU Ada/Tidak Ada
n. Addendum Kontrak/Perjanjian ( jika ada ) Ada/Tidak Ada
o. Surat Pesanan. Ada/Tidak Ada
p.

Bekasi,
PPK-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Vanny Pebriyanti, SE.,M.Si

NIP. 19800201 201001 2 002

PENGADAAN/PEMBELIAN DIATAS 10 JUTA

 CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS

PERANGKAT DAERAH : DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

KEGIATAN/SUB KEGIATAN : Operasional Pelayanan Puskesmas UPTD Puskesmas

Perumnas II

NOMOR SPP :

TANGGAL SPP :

NILAI SPP : Rp. 5.400.000

NO DOKUMEN KETERANGAN CATATAN

1. Salinan DPA-SKPD Ada/Tidak Ada
2. Salinan Surat Penyediaan Dana (SPD) Ada/Tidak Ada
3. Ringkasan SPP-LS Ada/Tidak Ada
4. Rincian belanja yang diajukan sampai dengan sub Ada/Tidak Ada
rincian objek
5. Faktur Pajak Ada/Tidak Ada
6. Surat Setoran Elektronik (SSE) pajak/e-billing Ada/Tidak Ada
7. Dokumen pendukung lainnya yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pengajuannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai
dasar pembayaran :
a. Kwitansi Ada/Tidak Ada
b. Faktur/Invoice Ada/Tidak Ada
c. BA Pembayaran Ada/Tidak Ada
d. Permohonan/ Pengajuan Pembayaran Ada/Tidak Ada
e. BA Pemeriksaan oleh PPK Ada/Tidak Ada
f. BAST dari Penyedia ke PPK dan lampirannya Ada/Tidak Ada
g. Foto Barang/Kegiatan ( Berwarna ) Ada/Tidak Ada
h. Foto Copy Rekening Penyedia Ada/Tidak Ada
i. Foto Copy NPWP Ada/Tidak Ada
j. Surat Pesanan. Ada/Tidak Ada

Bekasi, 2021
PPK-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Vanny Pebriyanti, SE.,M.Si

NIP. 19800201 201001 2 002
 CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS

PERANGKAT DAERAH : DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

KEGIATAN/SUB KEGIATAN : Operasional Pelayanan Puskesmas UPTD Puskesmas

Perumnas II

NOMOR SPP :

TANGGAL SPP :

NILAI SPP : Rp. 5.400.000

NO DOKUMEN KETERANGAN CATATAN

1. Salinan DPA-SKPD Ada/Tidak Ada

2. Salinan Surat Penyediaan Dana (SPD) Ada/Tidak Ada
3. Ringkasan SPP-LS Ada/Tidak Ada
4. Rincian belanja yang diajukan sampai dengan sub Ada/Tidak Ada
rincian objek
5. Faktur Pajak Ada/Tidak Ada
6. Surat Setoran Elektronik (SSE) pajak/e-billing Ada/Tidak Ada
7. Dokumen pendukung lainnya yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pengajuannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai
dasar pembayaran :

a. DPU Ada/Tidak Ada

b. Surat Tugas / SK Ada/Tidak Ada
c. Daftar Absen Ada/Tidak Ada

Bekasi,
PPK-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Vanny Pebriyanti, SE.,M.Si

NIP. 19800201 201001 2 002
 CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS

PERANGKAT DAERAH :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NOMOR SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NILAI SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NO DOKUMEN KETERANGAN CATATAN

1. Salinan DPA-SKPD Ada/Tidak Ada
2. Salinan Surat Penyediaan Dana (SPD) Ada/Tidak Ada
3. Ringkasan SPP-LS Ada/Tidak Ada
4. Rincian belanja yang diajukan sampai dengan sub Ada/Tidak Ada
rincian objek
5. Faktur Pajak Ada/Tidak Ada
6. Surat Setoran Elektronik (SSE) pajak/e-billing Ada/Tidak Ada
7. Dokumen pendukung lainnya yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pengajuannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai
dasar pembayaran :
a. Kwitansi Ada/Tidak Ada
b. Faktur/Invoice Ada/Tidak Ada
c. BA Pembayaran Ada/Tidak Ada
d. Permohonan/ Pengajuan Pembayaran Ada/Tidak Ada
e. BA Pemeriksaan oleh PPK Ada/Tidak Ada
f. BAST dari Penyedia ke PPK dan lampirannya Ada/Tidak Ada
 g. Foto Barang/Kegiatan ( Berwarna ) Ada/Tidak Ada
h. Foto Copy Rekening Penyedia Ada/Tidak Ada
i. Foto Copy NPWPD Ada/Tidak Ada
j. MOU/Surat Perjanjian Ada/Tidak Ada
k. Surat Pesanan. Ada/Tidak Ada

Bekasi,
PPK-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Vanny Pebriyanti, SE.,M.Si

NIP. 19800201 201001 2 002

PEMBAYARAN MAKAN/MINUM S/D 50 JUTA

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS

PERANGKAT DAERAH :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NOMOR SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NILAI SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NO DOKUMEN KETERANGAN CATATAN

1. Salinan DPA-SKPD Ada/Tidak Ada
2. Salinan Surat Penyediaan Dana (SPD) Ada/Tidak Ada
3. Ringkasan SPP-LS Ada/Tidak Ada
4. Rincian belanja yang diajukan sampai dengan sub Ada/Tidak Ada
rincian objek
5. Faktur Pajak Ada/Tidak Ada
6. Surat Setoran Elektronik (SSE) pajak/e-billing Ada/Tidak Ada
7. Dokumen pendukung lainnya yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pengajuannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai
dasar pembayaran :
a. Kwitansi Ada/Tidak Ada
b. Faktur/Invoice Ada/Tidak Ada
c. BA Pembayaran Ada/Tidak Ada
d. Permohonan/ Pengajuan Pembayaran Ada/Tidak Ada
e. BA Pemeriksaan oleh PPK Ada/Tidak Ada
f. BAST dari Penyedia ke PPK dan lampirannya Ada/Tidak Ada
g. BAST dari PPK ke PA Ada/Tidak Ada
h. BAST dari PA Ke Pengurus Barang Pengguna Ada/Tidak Ada
i. BAST dari Pengurus Barang Pengguna ke Ada/Tidak Ada
PPTK
j. Foto Barang/Kegiatan ( Berwarna ) Ada/Tidak Ada
k. Foto Copy Rekening Penyedia Ada/Tidak Ada
l. Foto Copy NPWP/D Ada/Tidak Ada
m. MOU/Surat Perjanjian Ada/Tidak Ada
n. Surat Pesanan. Ada/Tidak Ada

Bekasi,
PPK-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Vanny Pebriyanti, SE.,M.Si

NIP. 19800201 201001 2 002

PEMBAYARAN MAKAN/MINUM DIATAS 50 JUTA

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS

PERANGKAT DAERAH :

…………………………………………………………………………………………………………………..
NOMOR SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NILAI SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NO DOKUMEN KETERANGAN CATATAN

1. Salinan DPA-SKPD Ada/Tidak Ada
2. Salinan Surat Penyediaan Dana (SPD) Ada/Tidak Ada
3. Ringkasan SPP-LS Ada/Tidak Ada
4. Rincian belanja yang diajukan sampai dengan sub Ada/Tidak Ada
rincian objek
5. Faktur Pajak Ada/Tidak Ada
6. Surat Setoran Elektronik (SSE) pajak/e-billing Ada/Tidak Ada
7. Dokumen pendukung lainnya yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pengajuannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai
dasar pembayaran :
a. Kwitansi Ada/Tidak Ada
b. Faktur/Invoice Ada/Tidak Ada
c. BA Pembayaran Ada/Tidak Ada
d. Permohonan/ Pengajuan Pembayaran Ada/Tidak Ada
e. BA Pemeriksaan oleh PPK Ada/Tidak Ada
f. BAST dari Penyedia ke PPK dan lampirannya Ada/Tidak Ada
g. BAST dari PPK ke PA Ada/Tidak Ada
h. BAST dari PA Ke Pengurus Barang Pengguna Ada/Tidak Ada
i. BAST dari Pengurus Barang Pengguna ke Ada/Tidak Ada
PPTK
j. Foto Barang/Kegiatan ( Berwarna ) Ada/Tidak Ada
k. Foto Copy Rekening Ada/Tidak Ada
l. Foto Copy NPWP dan KTP Ada/Tidak Ada
m. Sertifikat Kepemilikan Ada/Tidak Ada
n. IMB Ada/Tidak Ada
o. Surat Perjanjian Sewa Ada/Tidak Ada
p. E Billing Ada/Tidak Ada

Bekasi,
PPK-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Vanny Pebriyanti, SE.,M.Si

NIP. 19800201 201001 2 002

PEMBAYARAN SEWA GEDUNG KANTOR

 CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS

PERANGKAT DAERAH :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NOMOR SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NILAI SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NO DOKUMEN KETERANGAN CATATAN

1. Salinan DPA-SKPD Ada/Tidak Ada
2. Salinan Surat Penyediaan Dana (SPD) Ada/Tidak Ada
3. Ringkasan SPP-LS Ada/Tidak Ada
4. Rincian belanja yang diajukan sampai dengan sub Ada/Tidak Ada
rincian objek
5. Faktur Pajak Ada/Tidak Ada
6. Surat Setoran Elektronik (SSE) pajak/e-billing Ada/Tidak Ada
7. Dokumen pendukung lainnya yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pengajuannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai
dasar pembayaran :
a. Kwitansi Ada/Tidak Ada
b. Faktur/Invoice Ada/Tidak Ada
c. BA Pembayaran Ada/Tidak Ada
d. Permohonan/ Pengajuan Pembayaran Ada/Tidak Ada
e. BA Pemeriksaan oleh PPK Ada/Tidak Ada
f. BAST dari Penyedia ke PPK dan lampirannya Ada/Tidak Ada
g. BAST dari PPK ke PA Ada/Tidak Ada
h. BAST dari PA Ke Pengurus Barang Pengguna Ada/Tidak Ada
i. BAST dari Pengurus Barang Pengguna ke Ada/Tidak Ada
PPTK
j. Foto Barang/Kegiatan ( Berwarna ) Ada/Tidak Ada
k. Foto Copy Rekening Ada/Tidak Ada
l. Foto Copy NPWP Ada/Tidak Ada
m. MOU/SPK Ada/Tidak Ada
n. E Billing Ada/Tidak Ada
Ada/Tidak Ada
Ada/Tidak Ada
 Bekasi,
PPK-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Vanny Pebriyanti, SE.,M.Si

NIP. 19800201 201001 2 002

PEMBAYARAN PEMELIHARAAN/SERVICE DIATAS 10 JT

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS

PERANGKAT DAERAH :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NOMOR SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NILAI SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NO DOKUMEN KETERANGAN CATATAN

1. Salinan DPA-SKPD Ada/Tidak Ada
2. Salinan Surat Penyediaan Dana (SPD) Ada/Tidak Ada
3. Ringkasan SPP-LS Ada/Tidak Ada
4. Rincian belanja yang diajukan sampai dengan sub Ada/Tidak Ada
rincian objek
5. Faktur Pajak Ada/Tidak Ada
6. Surat Setoran Elektronik (SSE) pajak/e-billing Ada/Tidak Ada
7. Dokumen pendukung lainnya yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pengajuannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai
dasar pembayaran :
o. Kwitansi Ada/Tidak Ada
p. Faktur/Invoice Ada/Tidak Ada
q. BA Pembayaran Ada/Tidak Ada
r. Permohonan/ Pengajuan Pembayaran Ada/Tidak Ada
s. BA Pemeriksaan oleh PPK Ada/Tidak Ada
 t. BAST dari Penyedia ke PPK dan lampirannya Ada/Tidak Ada
u. BAST dari PPK ke PA Ada/Tidak Ada
v. BAST dari PA Ke Pengurus Barang Pengguna Ada/Tidak Ada
w. BAST dari Pengurus Barang Pengguna ke Ada/Tidak Ada
PPTK
x. Foto Barang/Kegiatan ( Berwarna ) Ada/Tidak Ada
y. Foto Copy Rekening Ada/Tidak Ada
z. Foto Copy NPWP Ada/Tidak Ada
aa. MOU/SPK Ada/Tidak Ada
bb. E Billing Ada/Tidak Ada
Ada/Tidak Ada
Ada/Tidak Ada

Bekasi,
PPK-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Vanny Pebriyanti, SE.,M.Si

NIP. 19800201 201001 2 002

PEMBAYARAN PEMELIHARAAN/SERVICE DIATAS 10 JT

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS

PERANGKAT DAERAH :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NOMOR SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NILAI SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..
NO DOKUMEN KETERANGAN CATATAN
1. Salinan DPA-SKPD Ada/Tidak Ada
2. Salinan Surat Penyediaan Dana (SPD) Ada/Tidak Ada
3. Ringkasan SPP-LS Ada/Tidak Ada
4. Rincian belanja yang diajukan sampai dengan sub Ada/Tidak Ada
rincian objek
5. Faktur Pajak Ada/Tidak Ada
6. Surat Setoran Elektronik (SSE) pajak/e-billing Ada/Tidak Ada
7. Dokumen pendukung lainnya yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pengajuannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai
dasar pembayaran :
a. Kwitansi Ada/Tidak Ada
b. Faktur/Invoice Ada/Tidak Ada
c. BA Pembayaran Ada/Tidak Ada
d. Permohonan/ Pengajuan Pembayaran Ada/Tidak Ada
e. BA Pemeriksaan oleh PPK Ada/Tidak Ada
f. BAST dari Penyedia ke PPK dan lampirannya Ada/Tidak Ada
g. Foto Barang/Kegiatan ( Berwarna ) Ada/Tidak Ada
h. Foto Copy Rekening Ada/Tidak Ada
i. Foto Copy NPWP Ada/Tidak Ada
j. MOU/SPK Ada/Tidak Ada
k. E Billing Ada/Tidak Ada

Bekasi,
PPK-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Vanny Pebriyanti, SE.,M.Si

NIP. 19800201 201001 2 002

PEMBAYARAN PEMELIHARAAN/SERVICE DIBAWAH 10 JT

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS

PERANGKAT DAERAH :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NOMOR SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NILAI SPP :

…………………………………………………………………………………………………………………..

NO DOKUMEN KETERANGAN CATATAN

1. Salinan DPA-SKPD Ada/Tidak Ada
2. Salinan Surat Penyediaan Dana (SPD) Ada/Tidak Ada
3. Ringkasan SPP-LS Ada/Tidak Ada
4. Rincian belanja yang diajukan sampai dengan sub Ada/Tidak Ada
rincian objek
5. Faktur Pajak Ada/Tidak Ada
6. Surat Setoran Elektronik (SSE) pajak/e-billing Ada/Tidak Ada
7. Dokumen pendukung lainnya yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pengajuannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai
dasar pembayaran :
a. DPU/ Kwitansi Ada/Tidak Ada
b. Surat Tugas Ada/Tidak Ada
c. Visum Perjalanan Ada/Tidak Ada
d. Laporan Kegiatan Ada/Tidak Ada
e. Foto Kegiatan Berwarna Ada/Tidak Ada

Bekasi,
PPK-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Vanny Pebriyanti, SE.,M.Si

NIP. 19800201 201001 2 002

PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS