PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RS Divari Medical Center MANOKWARI DENGAN GEREJA EFRATA
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RS Divari Medical Center
NOMOR :

Pada hari ini tanggal lima belas Januari tahun dua ribu dua, yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. dr. Fany Oktarina Sp.pd, Kepala RS Divari Medical Center Manokwari yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan drs Esau Sesa Manokwari, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut, yang selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA “.
II. Dina Rongko, Ketua Gereja Efrata yang berkedudukan di Jalan Kapten
Yugoharto No. 12, Manokwari dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut,
yang selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama disebut “ PARA
PIHAK “ dan sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAmengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya

disebut “ Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAmenerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Rumah sakit yang bergerak dalam bidang
usaha pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan standar
pelayanan medis yang baik.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu Gereja yang bergerak dalam bidang
Dakwah dan tempat ibadah dan bermaksud untuk menyediakan layanan Rohani
kepada pasien RS Divari Medical Center Manokwari.
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA setuju menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohaniwan di
RS Divari Medical Center Manokwari.
Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan
sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran
dan perubahan-perubahan, dengan syarat-syarat dan ketentua-ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
DEFINISI
Istilah-istilah yang disebutkan ddalam pasal ini untuk selanjutnya dalam perjanjian akan
diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya
menghendaki pengertian yang berbeda :
1. “ Rohaniawan “ Adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh
pihak RS Divari Medical Center Manokwari untuk memberikan pelayanan rohani
kepada pasien RS Divari Medical Center Manokwari.
2. “ Pasien “ adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan
kesehatan di RS Divari Medical Center Manokwari.
3. “ Keluarga Pasien “ adalah dari keluarga dari individu yang terdaftar sebagai
pengguna pelayanan kesehatan di RS Divari Medical Center Manokwari.
4. “ Pelayanan Rohani “ adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap
pasien RS Divari Medical Center Manokwari sesuai dengan nilai-nilai budaya dan
kepercayaan yang dianut atas persetujuan dari pasien atau keluarga yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
5. “ Siraman Rohani Pasien “ adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan secara rutin dan frekuensi dua kali seminggu bertujuan untuk
memenuhi kebutuhan rohani pasien dan keluarga sehingga pasien
senantiasaningat kepada Tuhan Yang Maha Esa dan bersikap tabah dalam
menghadapi penyakitnya.
6. “ Konsultasi dan Motivasi “ adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motivasi
terhadap pasien baik secara langsung ataupun melalui media tergantung
kebutuhan pasien dan kemampuan rohaniawan.
7. “ Bimbingan Rohani Pasien Kritis “ adalah salah satu bentuk pelayanan rohani
yang dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam
kondisi kritis atau stadium terminal.
 8. “ Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien “ adalah surat pernyataan
bahwa pasien atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan
oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PIHAK KEDUAdengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada
pasien gawat darurat dan rawat inap RS Divari Medical Center yang membutuhkan
dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian
ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak
ada keberatan dari PARA PIHAK.

PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :
a. Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan
Doa yang dipimpim oleh rohaniawan.
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk
merekrut atau mengajak pasien atau keluarga memeluk atau mengubah
kepercayaan yang sudah dianutnya.
c. Materi Pelayanan Rohani disesuaikan dengan kemampuan rohaniawan dan
kebutuhan Rohani Pasien.
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan
atau budaya tertentu dalam proses pelayanan rohani.
e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu Instansi
termasuk rumah sakit dalam proses pelayanan rohani.
f. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau
motivasi yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan
Peraturan Rumah Sakit.
g. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
 h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada
pasien.
2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah :
a. Petugas mendata pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan
pelayanan rohani kepada pasien atau keluarga.
b. Jika pasien/ keluarga menyetujui Pelayanan Rohani, pasien/keluarga mengisi
Formulir Permintaan Pelayanan Rohani dan menentukan Pelayanan Rohani
yang diinginkan sesuai dengan kebutuhan.
c. Petugas menghubungi Rohaniawan.
d. Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu
dengan dokter yang merawat untuk membahas Pelayanan Rohani sesuai
kondisi pasien.
e. Pelayanan Rohani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus
mendapat persetujuan dari penanggung jawab pasien dan dokter.
f. Rohaniawan mengucapkan salam dan melakukan identifikasi Pasien.
g. Rohaniawan memperkenalkan diri dan menginformasikan pelayanan rohani
yang akan diberikan.
h. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani.
i. Rohaniawan mengucapkan salam.
j. Pelayanan Rohani diberikan dengan menggunakan Media Buku, Multimedia
dan Bimbingan Rohani Pasien diberikan.
k. Pasien atau keluarga pasien mendatangi form materi Pelayanan Rohani
setiap Bimbingan Rohani pasien diberikan.
l. Apabila pasien atau keluarga Pasien membutuhkan Pelayanan Rohani diluar
jadwal rutin, maka Pasien atau keluarga pasien dapat menghubungi
Rohaniawan melalui Perawat Rawat Inap.
m. Setiap rohaniawan yabg memberikan Pelayanan Rohani di Rumkital dr.
Azhar Zahir harus menghormati nilai-nilai agama, budaya dan provinsi dari
setiap Pasien di RS Divari Medical Center.
n. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap
pasien (baik pasien yang meminta pelayanan rohani atau bukan) maka rumah
sakit berhak menghentikan proses pelayanan rohani yang sedang
berlangsung.
 PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang
diberikan oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai
dengan batasan pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan
pada PASAL 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasian informasi pasien sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan “ Surat Permintaan Bimbingan Rohani
Pasien”
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani
pasien/keluarga.
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan
PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUAberhak memberikan saran dan pendapat kepada Dokter atau
Petugas Medis mengenai kondisi pasien
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RS Divari Medical Center.
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RS Divari
Medical Center.
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan
prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4
6. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4.
7. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien,
sebelum memberikan pelayanan rohani.
 PASAL 7
PENGAKHIRAN / PEMBATALAN
1. Para pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan-ketentuan berikut :
a. Setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari
sebelumnya kepada Pihak lainnya, atau
b. Jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam
perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukan tersebut
selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari pihak lain
mengenai pelanggaran yang dilakukannya.
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban
Para Pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal
pengakhiran perjanjian tersebut.
3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para pihak dalam
perjanjian ini setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada
ayat kedua dan ketiga dari pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang
memerlukan keputusan pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari
para Pihak dalam Perjanjian ini.

PASAL 8
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 Perjanjian
ini karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan
Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa ( selanjutnya disebut “force majeure” )
adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalami tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara,
pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa force majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa force majeure
tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dilakukan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya Force Majeure tersebut.
PIHAK yang terkenaForce Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini
segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsungnya terus menerus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARAPIHAK sepakat untuk meninjau
kembali jangka waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang
lain.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1,
Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan terssebut melalui pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Manokwari.
 PASAL 11
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Gereja Efrata Kepala RS Divari Medical Center

Dina Rongko Dr. Fany Oktarina, Sp.Pd