PERJANJIAN KERJASAMA

RS. RAHMAN RAHIM

DENGAN
ROHANIAWAN

TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN DI RS. RAHMAN RAHIM
NOMOR : ....................................................................

Pada hari ini ………… tanggal …………, tahun…………., yang bertanda tangan di bawah ini :
I. dr. Rendra Eko Febrianto, MM. Direktur RS. Rahman Rahim yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Raya Saimbang, Kebonagung, Sukodono, Sidoarjo tersebut, yang
selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA”

II. ……………………., yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya

disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha
pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan medis yang baik.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah seorang Rohaniawan dan bermaksud untuk menyediakan
layanan Rohani kepada pasien RS. Rahman Rahim yang berkedudukan dan berkantor di
Jl. Raya Saimbang, Kebonagung, Sukodono, Sidoarjo
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
setuju menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohaniwan di RS. Rahman
Rahim.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan
sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan
perubahan-perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1
 PASAL 1
DEFINISI

Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan diartikan
sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki
pengertian yang berbeda :
1. “Rohaniawan” adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak RS.
Rahman Rahim untuk memberikan pelayanan rohani kepada Pasien RS. Rahman Rahim.
2. “Pasien” adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di RS.
Rahman Rahim.
3. “Keluarga Pasien” adalah keluarga dari Individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di RS. Rahman Rahim.
4. “Pelayanan Rohani” adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien RS.
Rahman Rahim sesuai dengan nilai – nilai budaya dan kepercayaan yang dianut atas
persetujuan dari pasien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
5. “Siraman Rohani Pasien” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan
secara rutin setiap hari bertujuan untuk memenuhi kebutuhan rohani pasien dan keluarga
sehingga pasien senantiasa ingat kepada Tuhan Yang Maha Esa dan bersikap tabah dalam
menghadapi penyakitnya.
6. “Konsultasi dan Motivasi” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan
atas permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motivasi terhadap pasien baik
secara langsung ataupun melalui media tergantung kebutuhan pasien dan kemampuan
rohaniawan.
7. “Bimbingan Rohani Pasien Kritis” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam kondisi kritis
atau stadium terminal.
8. “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien” adalah surat pernyataan bahwa pasien
atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh Rumah Sakit.

2
 PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada seluruh
pasien yang menggunakan pelayanan di RS. Rahman Rahim yang membutuhkan dengan sebaik-
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini
berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada
keberatan dari PARA PIHAK.

PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :
a. Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan Doa
yang dipimpin oleh rohaniawan.
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk
merekrut atau mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah
kepercayaan yang sudah dianutnya
c. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan kemampuan Rohaniawan dan
Kebutuhan Rohani Pasien.
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan atau
budaya tertentu dalam proses pelayanan rohani
e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu Instansi termasuk
rumah sakit dalam proses pelayanan rohani
f. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau
motivasi yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan Peraturan
Rumah sakit.
g. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien

2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah :

3
Pelayanan Rohani Rutin :
a. Pelayanan Rohani Rutin di RS. Rahman Rahim dilaksanakan sesuai jadwal yang telah
ditentukan, yaitu pada Hari Senin dan Kamis pukul 05.00 wib – 20.00 wib di ruang rawat
inap.
b. Rohaniawan mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
c. Rohaniawan meminta ijin kepada pasien dan keluarga untuk memberikan pelayanan
rohani
d. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah
Agama dan Doa
e. Rohaniwan dapat meberikan Pelayanan Rohani dengan menggunakan Media Buku,
Multimedia, dan Bimbingan Langsung
f. Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani di RS. Rahman Rahim harus
menghormati nilai – nilai agama, budaya dan privasi dari setiap Pasien di RS. Rahman
Rahim
g. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap pasien atau
keluarga maka rumah sakit berhak menghentikan proses pelayanan Rohani yang sedang
berlangsung.
h. Apabila Pasien atau Keluarga Pasien membutuhkan Pelayanan Rohani di luar jadwal
rutin, maka Pasien atau Keluarga Pasien dapat menghubungi Rohaniawan melalui
Perawat Rawat Inap.
i. Rohaniawan mengisi absen atau bukti pelaksaan pelayanan rohaniawan yang disediakan
oleh rumah sakit setiap selesai melaksanan pelayanan rohani.

Pelayanan rohani atas permintaan pasien sewaktu-waktu atau diluar jadwal rutin:
a. Perawat menginformasikan tentang pelayanan rohani kepada pasien atau keluarga dapat
dilakukan sewaktu-waktu atau atas permintaan pasien apabila diperlukan diluar jadwal
rutin.
b. Jika pasien/keluarga memerlukan Pelayanan Rohani diluar jadwal rutin, maka
pasien/keluarga mengisi Formulir Permintaan Pelayanan Rohani dan menentukan
Pelayanan Rohani yang diinginkan sesuai dengan Kebutuhan.
c. Perawat menghubungi rohaniawan.
d. Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu dengan dokter
yang merawat untuk membahas Pelayanan Rohani sesuai kondisi pasien.
e. Pelayanan Rohani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus mendapat persetujuan
dari penanggung jawab pasien dan dokter.
f. Rohaniawan dibantu oleh perawat untuk melakukan identifikasi pasien yang akan
diberikan pelayanan rohani.
4
 g. Rohaniawan mengucapkan salam, memperkenalkan diri, dan menginformasikan
pelayanan rohani yang akan diberikan.
h. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani.
i. Pelayanan Rohani diberikan dengan menggunakan Media Buku, Multimedia, dan
Bimbingan Langsung dari Rohaniawan.
j. Pasien atau Keluarga Pasien Menandatangani Form Materi Pelayanan Rohani setiap
Bimbingan Rohani Pasien diberikan.
k. Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani di RS. Rahman Rahim harus
menghormati nilai – nilai agama, budaya dan privasi dari setiap Pasien di RS. Rahman
Rahim
l. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap Pasien (baik
pasien yang meminta pelayanan rohani atau bukan) maka rumah sakit berhak
menghentikan proses pelayanan Rohani yang sedang berlangsung.
m. Rohaniawan mengisi absen atau bukti pelaksaan pelayanan rohaniawan yang disediakan
oleh rumah sakit setelah melaksanan pelayanan rohani.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan
oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan
pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada PASAL 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien”.
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani pasien/keluarga.
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.
7. PIHAK PERTAMA wajib memberikan insentif atau imbalan atas jasa pelayanan
kerohanian yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menerima insentif atau imbalan jasa pelayanan kerohanian yang
telah diberikan dari PIHAK PERTAMA

5
2. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK
KEDUA
3. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada Dokter atau Petugas medis
mengenai kondisi pasien.
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RS. Rahman Rahim
5. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RS. Rahman
Rahim
6. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan prosedur
yang ditetapkan pada PASAL 4
7. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4
8. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien, sebelum
memberikan pelayanan rohani.

PASAL 7
PENGAKHIRAN/PEMBATALAN

1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan-ketentuan berikut :

a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari
sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau
b. jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam
Perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut
selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak lain mengenai
pelanggaran yang dilakukannya
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para Pihak
hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian
tersebut
3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak dalam Perjanjian ini
setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua dan ketiga
dari Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan
pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian ini.

PASAL 8
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 Perjanjian ini
karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan
Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.

PASAL 9
6
 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK
dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Sidoarjo

PASAL 11
ADDENDUM

7
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RS. RAHMAN RAHIM SIDOARJO

Meterai 6000

(.............................................) (dr. Rendra Eko Febrianto, MM.)

DIREKTUR