PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BIMA
JL.Datuk Dibanta Kelurahan Jatiwangi Kecamatan Asakota Kota Bima
Izin Operasional No. 63 / I / 2018Email : rsud.kotabima@gmail.com

Raba-Bima, 21 Oktober 2019

Nomor : / /RSUD-KOTA/X/2019

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Mataram
Di Tempat

Berdasarkan Permenkes Nomor 23 Tahun 2018 tanggal 23 Juli 2018 tentang

Pelayanan dan Penerbitan Sertifikat Vaksinasi Internasional. Saya yang bertanda
tangan di bawah ini mengajukan permohonan pelaksanaan penerbitan Sertifikat
Vaksinasi Internasional untuk Rumah sakit:

1. Nama Pimpinan :dr. H. Muhammad Natsir

Alamat Pimpinan :Jln Gajah Mada Kel. Monggonao Kota Bima
2. Nama Rumah sakit :Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bima
Alamat Rumah Sakit :Jl. Datuk Dibanta Kel. Jatiwangi
Kec. Asakota Kota Bima
3. Ijin Operasional Rumah Sakit : SK Walikota Bima No 63 Tahun 2018
(terlampir)
4. Surat Pernyataan bermaterai dokter pelaksana Vansinasi (terlampir);
5. Daftar Nama Vaksinator ( terlampir );
6. Daftar Peralatan pelayanan Vaksinasi (terlampir);
7. Surat pernyataan memiliki rantai dingin (cold chain) (terlampir);
8. Surat pernyataan memiliki alat pengolah data dan jaringan internet (terlampir);
9. Daftar tenaga adminstrasi untuk melakukan pencatatan dan pelaporan
(terlampir).

Demikian permohonan ini kai ajukan sebagai syarat pelaksanaan penerbitan

sertifikat vaksinasi internasional dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kepala Dinas Kesehatan Pemohon,

Kota Bima

Dr. Azhari, M.Si dr. H. Muhammad Natsir

Pembina Utama Muda/Ivc PEMBINA (IV/a)
NIP. NIP. 19760711 200501 1 008

Tembusan
Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI