KOMITE KEPERAWATAN

DATA PROFIL PERAWAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BIMA

No DATA BASE URAIAN

1 Nama Lengkap
2 No KTP
3 Tempat Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Agama
6 Status Perkawinan
7 Alamat Rumah
8 No telpon rumah
9 No HP
10 Alamat Email
DATA IDENTITAS PROFESI
Data Pendidikan
1 Ijazah Terakhir
2 No Ijazah
3 Tahun Ijazah
4 Nam Institusi Pendidikan
Data Profesi
1 No KTA (PPNI/IBI)
2 Masa berlaku
3 No STR
4 Masa berlaku
5 No SIK
6 Masa berlaku
DATA PEKERJAAN
1 Status Kepegawaian
2 NIP
3 Jabatan
4 Total masa kerja
5 TMT Pertama
6 Pengalaman Kerja

7 Riwayat Pelatihan / tahun

8 Kesesuaian area kerja
dengan peminatan
9 Area kerja yang diminati

Tertanda,

( )