FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA PROGRAM

PASCA SARJANA UNIVERSITAS BENGKULU

I IDENTITAS MAHASISWA

1 NPM

2 Nama

3 Jenis Kelamin

4 Provinsi Tempat Lahir

5 Kab/Kota Tempat Lahir

6 Tempat Lahir

7 Tanggal Lahir

8 Program Studi

9 Periode Masuk

10 Angkatan

11 No. Tes

12 Jalur Masuk Tes

13 Tanggal Daftar

14 Agama

15 Status Nikah

16 Kewarganegaraan

17 Status Domisili

18 Propinsi Tempat Tinggal

19 Kota Tempat Tinggal

20 Alamat

21 Kode Pos

22 Negara

23 Nomor Telepon/ Hp

24 Email

25 Hubungan Biaya
 26 Jumlah Saudara

27 Status Bekerja

28 Jenis Pekerjaan

29 Intitusi/Kantor

30 Alamat Intitusi/Kantor

II DATA ORANG TUA

1 Nama Ayah

2 Tanggal Lahir Ayah

3 Ayah Meninggal ? Ya Tidak

4 Tanggal Ayah Meninggal

5 Pendidikan Ayah

6 Pendidikan Terakhir Ayah

7 Pekerjaan Ayah

8 Nama Ibu

9 Tanggal Lahir Ibu

10 Ibu Meninggal

11 Tanggal Ibu Meninggal Ya Tidak

12 Pendidikan Ibu

13 Pendidikan Terakhir Ibu

14 Pekerjaan Ibu

15 Agama Orang Tua

16 Warga Negara Orang Tua

17 Alamat Orang Tua

18 Propinsi Orang Tua

19 Kab/Kota Orang Tua

20 Kode Pos Orang Tua

 21 Nomor Telepon/ Hp Orang Tua

22 Email Orang Tua

23 Penghasilan Orang Tua

24 Jumlah Tanggungan

III DATA WALI

1 Nama Wali

2 Tanggal Lahir Wali

3 Wali Meninggal ? Ya Tidak

4 Tanggal Wali Meninggal

5 Alamat Wali

6 Propinsi Wali

7 Kota Wali

8 Kode Pos Wali

9 Nomor Telepon/ Hp Wali

10 Email Wali

11 Pekerjaan Wali

12 Pendidikan Wali

13 Pendidikan Terakhir Wali

IV DATA PERGURUAN TINGGI

1 Tahun Daftar S1

2 Tahun Lulus S1

3 Fakultas

4 Program Studi

5 Jenis Perguruan Tinggi

6 Nama Perguruan Tinggi

7 Alamat Perguruan Tinggi

8 No Ijazah

9 Tanggal Ijazah

10 Status Perguruan Tinggi

11 Akreditasi

12 IPK

Bengkulu,

( …………………………………. )
NPM……………………………