KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) KERINCI

FAKULTAS SYARI’AH
Jln. Pelita IV Sungai Penuh Telp. (0748) 21065 Fax. (0748) 22114 Kode Pos. 37112

FORMULIR PENDATAAN
MAHASISWA FAKULTAS SYARI'AH IAIN KERINCI
KETERANGAN MAHASISWA :
1 Nama Lengkap
2 NIM
3 Semester
4 Jurusan HK HES
5 Nomor Hand Phone
6 Tempat Lahir
7 Tanggal Lahir Tgl. Bln Thn
8 Umur tahun
9 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
10 Alamat
11 Tinggi/ Berat Badan cm kg
12 Golongan Darah 1. A 2. B 3. O 4. AB
13 Warna Kulit
14 Riwayat Pendidikan JENJANG TEMPAT TAHUN TAMAT

15 Keterangan Orang Tua :

a. Nama Ayah
Umur tahun
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
b. Nama Ibu
Umur tahun
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan

16 Penghasilan Orang Tua Rp.

perbulan
17 Alamat Rumah/
Tempat Tinggal
20 Keterangan Lain :

CATATAN :
1. Harus diisi dengan data yang sebenarnya.
2. Pas Photo Terbaru Latar Merah 3x4 (4 Lembar).
3. Photokopy Kartu Mahasiswa

Sungai Penuh,
Mahasiswa Ybs