DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KAPUAS

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 TIMPAH
Alamat : Jl.SMK Desa Lungkuh Layang, Kecamatan Timpah 73554

BIODATA SISWA
A. IDENTITAS SISWA
1. Nama
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Anak ke-
5. Ukuran Baju
6. Asal Sekolah
7. Alamat
8. Hobi a.
b.
9. Tinggi Badan
10. Berat Badan
11. Ciri-ciri Khusus
12. Transportasi yang Digunakan
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1. Nama Ayah
2. Nama Ibu
3. Pekerjaan Ayah
4. Pekerjaan Ibu
5. Penghasilan (Gaji) / bulan Rp.
6. Agama
7. Alamat Tempat Tinggal
8. Nomor Telepon
9. Keterangan Orang Tua 1. Masih Hidup
(pilih salah satu dengan 2. Yatim
melingkar pada nomor pilihan) 3. Piatu
4.Yatim Piatu
C. IDENTITAS KELUARGA YAN DAPAT DIHUBUNGI
1. Nama
2. Pekerjaan
3. Agama
4. Alamat
5. Nomor Telepon

Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Timpah, . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2019

Orang Tua / Wali Siswa,

(......................) (......................)