DARTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo

Berwarna

3x4 cm

I. KETERANGAN PENGORGANISASIAN

1 Nama Lengkap
2 NIPRS
3 Pangkat dan golongan ruangan
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Gol. Darah
7 Agama
8 Status Perkawinan
9 No Hp
10 email
11 Alamat Rumah a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

12 a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)

c. Rambut
d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit
f. Ciri-Ciri Khas
g. Cacat Tubuh

13 Kegemaran (Hobby)

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam Dan Luar Negri

NAMA STTB/TANDA NAMA KEPALA

N TINGKAT PENDIDIKAN JURU LULUS/IZASAH TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/DE
O SAN TAHUN KAN PROMOTOR

1.

2.

3.

1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
1.

2. Anak
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET
LAHIR NIKAH
1.

2.

3.

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL. PEKERJAAN KET
LAHIR/UMUR
1.

2.

4. Bapak dan Ibu Mertua

 NO NAMA TGL. PEKERJAAN KET
LAHIR/UMUR
1.

2.

5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR/UMUR
1.

2.

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Tasikmalaya, Januari 2022

Ampi Kawis Yunavia