Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap
2 N I P
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6 Agama
7 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
Alamat a. Jalan
Rumah b. Kelurahan / Desa
8 c. Kecamatan / Distrik
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
Keterangan a. Tinggi ( cm )
Badan b. Berat Badan ( kg )
c. Rambut
9 d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri – ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran ( Hobby )
 II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan Didalam dan Diluar Negeri

NO NAMA STTB/TANDA NAMA KEPALA

TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJASAH TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR
TAHUN /DEKAN/PROMOTOR

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D III /
AKADEMI

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

IJASAH/TANDA
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/BLN/THN LULUS/SURAT TEMPAT KET
S/d TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dan ruang penggajian

GOL/ SURAT KEPUTUSAN

RUANG BERLAKU GAJI
NO URAIAN
PENGGAJIA TMT POKOK PEJABAT NOMOR TGL
N Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8
 2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

NO JABATAN / MULAI DAN GOL.RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN

PEKERJAAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL
Rp.
1 2 3 4 5 2 3 4

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

LENCANA PEROLEHAN MEMBERI
PENGHARGAAN
1 2 3 4

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA

YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

TANGGAL
JENIS TEMPAT
NO NAMA LAHIR PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak / Ibu Kandung

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR
1 2 3 4 5
 4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL LAHIR /

NO NAMA PEKERJAAN KET
KELAMIN UMUR
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
 2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NAMA KEDUDUKAN DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI DALAM ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan atau selama menjadi Pegawai

NAMA KEDUDUKAN DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI DALAM ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
 IX. KETERANGAN LAIN - LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. TERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Werba, 16 Desember 2021

Mengetahui:
Sekretaris Dinas Kesehatan Yang Membuat

SALEH HINDOM, SKM. MPH JACQUELINE FAKDAWER, SKM

NIP. 19680123 198812 1 002 NIP. 19840228 200909 2 002

PERHATIAN :

4. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam
5. Jika ada yang salah harus dicoret tersebut dapat dibaca kemudian. Yang benar dituliskan diatas atau
dibawahnya dan diparat
6. Kolom yang kosong di beri tanda Below.