DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto

Hitam Putih

3 x 4 Cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap Krisdian Indra Saputra, A.Md

2. NIP 19770310 200909 1 001
3. Pangkat dan Golongan Ruang III/a
4. Tempat Tanggal lahir / Umur Kebumen, 10 Maret 1977
5. Jenis Kelamin Laki-Laki
6. Agama Islam
7. Status Perkawinan Kawin
8. Alamat a. Jalan Perum.Puskesmas Wondiboi
Rumah b. Kelurahan / Desa Wondiboi
c. Kecamatan Wondiboi
d. Kabupaten / Kotamadya Teluk Wondama
e. Propinsi Papua Barat
9. Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri – ciri khas -
g. Cacat tubuh -
10. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB/ NAMA
TANDA KEPALA
NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT SEKOLAH/DI-
PENDIDIKAN
IJAZAH REKTUR/PRO-
TAHUN MOTOR

1.

2.

3.

4.

Perguruan
5. Tinggi
a. Tingkat I
b. Tingkat II
c. Tingkat III
d. Tingkat IV
e. Tingkat V
f. Sarjana
6. Pasca Sarjana
7. Doktor

2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri

IJAZAH/
LAMANYA (TGL/
NAMA KURSUS/ TANDA LULUS
NO BLN/THN S/D TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN SURAT KETE-
TGL/BLN/THN)
RANGAN/THN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

SURAT KEPUTUSAN PERATU

GOL R-
RUANG BERLAKU AN
N GAJI
PANGKAT PENG- TERHITUNG NOMO TANG- YANG
o POKOK PEJABAT
GAJIAN MULAI TGL R GAL DIJADIK
AN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

3.

4
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

GOL SURAT KEPUTUSAN

MULAI
PENGALAMAN RUANG GAJI
No DAN
KERJA PENGGAJIA POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI
N
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NAMA BINTANG / SATYA NAMA
TAHUN
NO LENCANA / NEGARA/INSTANSI
PEROLEHAN
PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

No
TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAINYA
NEGARA
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTERI / SUAMI
N TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAA KETERAN
NAMA
o. LAHIR LAHIR MENIKAH N GAN
1 2 3 4 5 6 7

2. ANAK
JENIS TEMPAT TANGGAL KETERANGA
No. NAMA PEKERJAAN
KELAMIN LAHIR LAHIR N
2 3 4 5 6 7
3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

KETERANG
NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN
AN
1 2 3 4 5
1

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

KETERANGA
No. NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN
N
1 2 3 4 5
1

5. SAUDARA KANDUNG
JENIS TANGGAL
KETERANG
No. NAMA KELAM LAHIR/ PEKERJAAN
AN
IN UMUR
1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

9
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan SLTA ke bawah

NAMA
NAMA KEDUDUKAN DA- DARI TAHUN
No. TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI LAM ORGANISASI S/D TAHUN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

NAMA
NAMA KEDUDUKAN DA- DARI TAHUN
No. TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI LAM ORGANISASI S/D TAHUN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA
NAMA KEDUDUKAN DA- DARI TAHUN
No. TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI LAM ORGANISASI S/D TAHUN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN

No NAMA SURAT KEPUTUSAN

. KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN SKCK/235/I/

BAIK 25 JANUARI
RASITO, S.IP 2010/SAT
2010
INTELKAM

2. KETERANGAN BERBADAN
SEHAT 445.1/
Dr. EDDY E, PASANGKA 28 JULI 2019
/SK/VII/2019

3. KETERANGAN LAIN YANG

DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pengadilan.

WASIOR, 07 JULI 2021

Mengetahui Yang Membuat

Direktur
Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum

____________________________________
Dr . YOCE KUNIAWAN . Sp.S.
NIP. 19781107 200605 1 001

*) Coret yang tidak perlu

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak, dan dengan tinta hitam
2. jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca kemudian yang ditulis diatas
atau dibawahnya dan diparaf