DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Rangga Dwi Wardana

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir Jambi/2004-04-18

5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Belum Kawin
a. Jalan Jl. Sunan Bonang
8 b. Kelurahan/Desa Simp, III Sipin
Alamat Rumah c. Kecamatan Kota Baru
d. Kabupaten/Kota Kota Jambi
e. Propinsi Jambi
a. Tinggi (cm) 189cm

9
b. Berat Badan (Kg) 98.8kg
Keterangan c. Rambut Lurus/Hitam
Badan
d. Bentuk Muka Oval
II.
e. Warna Kulit Cokelat/ Sawo Matang
f. Ciri-ciri Khas

10 Kegemaran (Hobby) Membaca Buku

Bermain Game dan Sepak Bola

PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/TANDA NAMA KEPALA

NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/
PENDIDIKAN
TAHUN DEKAN/PROMOTOR
1 SD SDN 25 Jl,
KOTA KIMAJA/SIMP,
JAMBI III SIPIN
2 SLTP SMPN 8 Jl, Sunan Giri/
KOTA Simp III Sipin
JAMBI
3 SLTA SMAN 4 IPS Jl, Ir H.
KOTA Juanda/Kota
JAMBI Baru
4 D-I

5 D-II
D-III/
6
AKADEMI
7 D-IV

8 S-1

9 S-2

10 S-3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA STTB/TANDA
TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO NAMA KURUS/LATIHAN TEMPAT KETERANGAN
s.d. KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
III.
- - - - -

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL. RUANG BERLAKU GAJI PERATURAN

NO PANGKAT TERHITUNG SURAT KEPUTUSAN YANG
PENGGAJIAN POKOK
MULAI DIJADIKAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- - - - - - - -

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

JABATAN MULAI GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN

NO
PEKERJAAN DAN PENGGAJIAN POKOK
SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
IV.

- - - - - -
-

TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LANCANA NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

NO TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN MEMBERI
1 2 3 4
- - -

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
- - - -
V.
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - -
2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - -

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 Sukirman Jambi,01 Buruh Harian Hidup
Agustus1968 Lepas

2 Sulastri Jambi, 17 Mei Ibu Rumah Hidup

1973 Tangga

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
- - - -

5. Saudara Kandung
 JENIS TGL.
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
1 Dimas Laki-laki Jambi, 22 Mahasiswa Hidup
Wibowo Januari 2000

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

DALAM
NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PIMPINAN
NO. TH s.d. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI ORGANISASI
TH
1 2 3 4 5 6
- - - - -

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

DALAM
NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PIMPINAN
NO. TH s.d. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI ORGANISASI
TH
1 2 3 4 5 6
- - - - -

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

 DALAM
NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PIMPINAN
NO. TH s.d. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI ORGANISASI
TH
1 2 3 4 5 6
- - - - -

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

KETERANGAN BERKELAKUAN - - -
1
BAIK

KETERANGAN BERBADAN - - -
2
SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

--------------------------------------------------------

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

……………….., …………………………………

Yang membuat,
 …………………

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.