1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa
8 Alamat Rumah
c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut
9 Keterangan
d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)
 2

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB /
NAMA SEKOLAH/
NO TINGKAT JURUSAN TANDA TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR/DEKAN
LULUS/
/PROMOTOR
IJAZAH
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL/
LULUS/SURAT
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN BLN/THN/ s/d TEMPAT KET.
KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
 3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL. BERLAKU PER-

SURAT KEPUTUSAN
RUANG TERHITUNG GAJI ATURAN
NO PANGKAT
PENG- MULAI POKOK YANG
GAJIAN TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL. DIJADI-
KAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

SURAT KEPUTUSAN
JABATAN / MULAI GOL. GAJI
NO
PEKERJAAN DAN RUANG POKOK
PEJABAT NOMOR TGL.
SAMPAI PENGGAJI
AN
1 2 3 4 5 6 7 8
 4

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI

PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAA KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
N
1 2 3 4 5 6 7
 5

2. Anak
JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/
NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJA
AN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TGL. LAHIR /

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN UMUR
1 2 3 4 5
 6

Fato rh
 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM DALAM NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM DALAM NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Semasa selesai pendidikan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM DALAM NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

 8

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETARANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN BEBAS NARKOBA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

…………….……………………..
Yang membuat,

( …………………………. )