NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2
NIP
5 Jenis kelamin
6 Agama
7 Status perkawinan
8 a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
Alamat
Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
9 Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat badan ( kg. )
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran ( Hobby )
1
II. PENDIDIKAN
2. SLTP
3. SLTA
4. DI
5. D II
D III /
6.
AKADEMI
7. D IV
8. S1
9. S2
10. S 3
11. Spesialis I
12. Spesialis I
13. Profesi
LAMANYA
IJAZAH/TANDA
/ TGL /
LULUS/SURAT
NO Nama Kursus / Latihan BLN/THN / TEMPAT KETERANGAN
KETERANGAN
SAMPAI DENGAN
TAHUN
TGL / BLN / THN
1 2 3 4 5 6
1
2
2
III. RIWAYAT PEKERJAAN
PERATU
SURAT KEPUTUSAN
GOL BERLAKU RAN
N RUANG TERHITUNG GAJI YANG
PANGKAT
O PENGGA MULAI POKOK DIJADIK
-JIAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR TANGGAL AN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
4
5
3
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
1 2 3 4
V. PENGALAMAN
TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5
1. Isteri / Suami
4
Anak
2.
TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
1.
2.
TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
1. -
2. -
5. Saudara Kandung
5
VII. KETERANGAN ORGANISASI
6
VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
……………………………..
Penata Muda
NIP. .....................................