LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Supiyatin

2 NIP 19650203 199203 2 009
3 Pangkat dan golongan ruang Penata /IIIC
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir Bondowoso , 03-02-1965
5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
a. Jalan Imambonjol Gang
b. Kelurahan/Desa Tegal Besar
8 Alamat c. Kecamatan Kaliwates
Rumah d. Kabupaten/Kota Jember
e. Propinsi Jawa Timur
a. Tinggi (cm) 150 Cm
b. Berat badan (kg) 50 kg
c. Rambut Hitam
9 Keterangan d. Bentuk muka Oval
Badan e. Warna kulit Kuning Langsat
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (Hobby) Olah Raga

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA

NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT KEPALA
. TAHUN SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA IPA
4 DI -
5 DII -
6 DIII/AKADEMI � -
7 DIV
8 S1 Ekonomi Manajeme 1992 UNMUH
n Jember
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO. NAMA BLN/THN/S/D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
1
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL BERLAKU
SURAT KEPUTUSAN
RUANG TERHITUNG GAJI PERATURAN
NO. PANGKAT YANG
PENGGAJIAN MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL. DIJADIKAN
TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

MULAI
DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

 NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN

1 2 3 4

1 - - -

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

1. Djunaidi Jember 28 Juni 28 Purna Tugas -

Widodo 1965 Pebruari
1988

2. Anak
NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

1 Septiana Vergi Perempuan Jember 9 PNS Sudah menikah

Cahyani September
1988

2 Aprilia Widhayati Perempuan Jember 8 April Swata

Cahyani 1993

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 M Dasoeki Almarhum

2 Sutiami Almarhum

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Soeman Almarhum

2 Suparti Almarhum

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS TANGGAL PKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
1. Supiyono Laki laki Purna Tugas Kakak
2 Supiyani Perempuan Wiraswasta Kakak
3 Supiyanto Laki laki Wiraswasta Kakak
4 Supiyana Perempuan Ibu Rumah tangga Adik
II. KETERANGAN ORGANISASI
1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5

2. Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5
III. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………………

(…………………………………………)

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda.

LAMPIRAN I PENGUMUMAN
 Nomor : 810/ /414/2018
Tanggal : 10 oktober 2018

Jember, 10 oktober 201

Yth. Ibu Bupati Jember
di-
Jember

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Aprilia widhayati Cahyani
2. Tempat / tanggal lahir : Jember / 8 april 1993
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Perum. Villa Tegal Besar blok A-26 Jember
6. Formasi yang dilamar : - Umum
- D-III Kebidanan Poltekkes Kemenkes Malang prodi
Jember
7. IPK : 3,35
8. Nomor HP : 081231232936
9. Email : aprilia.widhayati@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan
CPNS di pemerintah kabupaten jember tahun anggaran 2018. Sebagai bahan
pertimbangan berikut disampaikan hal-hal yang telah saya unggah di website
sscn.bkn.go.id sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermatrai Rp 6000 ditujukan kepada Ibu Bupati Jember dan
ditanda tangani dengan pena bertinta hitam
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan / surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan
3. Ijazah
4. Transkip nilai Ijazah
5. Surat pernyataan dari pelamar bermaterai Rp 6000 dan ditanda tangani dengan
pena bertinta hitam
6. Pas foto berlatar belakang berwarna ukuran 4x6
7. Scan dokumen pendukung lainnya dengan rincian :
a. Kartu keluarga
b. Surat tanda registrasi bidan
c. Sertifikat pelatihan PPGD-ON
d. Sertifikat pelatihan CTU
e. Sertifikat pelatihan APN
f. Sertifikat akreditasi perguruan tinggi
g. Sertifikat akreditasi progam studi

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikut sertaan / kelulusan saya pada
seleksi CPNS pemerintah kabupaten jember tahun anggaran 2018. Atas perhatiannya
diucapkan terimakasih.
 Hormat saya,

(Aprilia Widhayati
Cahyani)