Anak Lampiran I-c : KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 10 TAHUN 2001
Tanggal : 17 April 2001

Pas Photo

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Hitam Putih

3X4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan Golongan Ruang

4. Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin

6 Agam a

7. Status perkawinan

8. Alamat a. Jalan
Rumah
b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e Provinsi

9. Keterangan a. Tinggi (cm)

Badan
b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10. Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang Tidak perlu

(1)

II. PENDIDIKAN
 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/ NAMA KEPALA

NAMA TANDA SEKOLAH/DIREK-
No. TINGKAT JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN LULUS/IJAZ TUR/DEKAN/
AH TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. DI

5. D II

6. D III /
AKADEMI
7. D IV

8. S1

9. S2

10. S3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

13. Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMA/TGL/
LULUS/SURAT
No. NAMA KURSUS/LATIHAN BULAN/THN/S/D TAHUN KETERANGAN
KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6

(2)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

BERLAKU PERATURAN
GOL. RUANG TERHITUN GAJI PERATURAN YANG
No. PANGKAT
PENGGAJIAN G MULAI POKOK DIJADIKAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

3.

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI SURAT KEPUTUSAN

GOL. RUANG GAJI
No. JABATAN DAN
PENGGAJIAN POKOK
SAMPAI TANGGA
PEJABAT NOMOR
L
1 2 3 4 5 6 7 8

1.

(3)

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA NAMA NEGARA/INSTANSI

No. TAHUN PEROLEHAN
LENCANA/PENGHARGAAN YANG MEMBERI

1 2 3 4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

No. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

No. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

1.

(4)

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

No. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4
 1.

2.

4. Bapak dan Ibu Mertua

No. NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4

1.

2.

5. Saudara Kandung

No. NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

(5)

VII. PENGALAMAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA kebawah

KEDUDUKAN
DALAM S/D NAMA PIMPINAN
No. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

1 2 3 4
 2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN
DALAM S/D NAMA PIMPINAN
No. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

1 2 3 4

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN
DALAM S/D NAMA PIMPINAN
No. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

1 2 3 4

(6)

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
No. NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 5 6 7 8

1.

2.

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

 Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Borong , ... ............................. 2020

Yang Membuat,

( .............................................................................. )

PERHAT1AN :
1. Daftar Riwayat Hidup ini harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf balok besar dan memakai tintahitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf oleh yang bersangkutan.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.

(7)