DAFTAR RIWAYAT HIDUP

( SE. KA. BAKN NO. 01/SE/1979 )

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Identitas lain

4. Pangkat dan golongan ruang

5. Tanggal lahir / Umur

6. Tempat lahir

7. Jenis kelamin Pria / Wanita *

8. Agama

9. Kepercayaan terhadap Tuhan YME

10. Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

Alamat
11. c. Kecamatan
Rumah

d. Kabupaten / Kotamadya

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat ( kg )

c. Rambut

12. Keterangan
d. Bentuk muka
Badan

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

13. Kegemaran ( Hobby )

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB / NAMA
TANDA KEPALA
NAMA LULUS / SEKOLAH /
NO. TINGKAT JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN IJAZAH DIREKTUR /
TAHUN PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

SD

SLTP

SLTA

Akademi

Tingkat I

Tingkat II

Tingkat III d.
Perguruan Tinggi

Tingkat I

Tingkat II

Tingkat III

Tingkat IV

Tingkat V

Sarjana

Dokter

Pasca Sarjana

Doktor

2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri

IJAZAH /
LAMANYA ( TGL. / TANDA LU- LUS / SURAT KETERANG-
NO. NAMA KURSUS / BLN. / THN. S/D TGL. / BLN. / THN. ) AN TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN

1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL.BERLAKU PERATUR-
SURAT KEPUTUSAN
RUANGTERHITUNG GAJI AN YANG DIJADIKAN
NO. PANGKAT PENGGAJI-MULAI POKOK
AN PEJABAT NOMOR TANGGAL
TGL. DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

GOL.
MULAI NO.PENGALAMANDAN SURAT KEPUTUSAN
RUANG PENGGAJI- GAJI
BEKERJASAMPAI AN POKOK
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO. PENGHARGAAN YANG MEMBERI
PEROLEHAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke luar negeri

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANY YANG

A MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

2. Simposium / Seminar / Panitia

BULAN / TAHUN INSTANSTI

KEDUDUKAN / PENYELENGGARA-
NO. NAMA PENYELENG- GARA TEMPAT
PERANAN AN

1 2 3 4 5 6
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami *

TANGGAL TANGGAL KETERANG-

NO. NAM TEMPAT LAHIR PEKERJAAN
LAHIR MENIKAH AN
A
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

TEMPAT TANGGAL KETERANG-

NO. NAM JENIS KELAMIN PEKERJAAN
LAHIR LAHIR AN
A
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL LAHIR /
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL LAHIR /
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR

1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR / UMUR

1 2 3 4 5 6

6. Saudara Kandung Istri / Suami *

JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR / UMUR

1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DARI NAMA

NO. NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN DARI NAMA

NO. NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DARI NAMA

NO. NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

4. Keanggotaan dalam PARPOL / GOLKAR

KEDUDUKAN DARI NAMA

NO. NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S/D TEMPAT PIMPINAN
PARPOL / GOLKAR TAHUN PARPOL / GOLKAR

1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN

SURAT KEPUTUSAN
NO. NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

KETERANGAN TIDAK TER-

LIBAT G 30 S / PKI

KETERANGAN BERKELAKU-

AN BAIK

KETERANGANBERBADAN

SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil
Pemerintah.

…………………, ……………………………………

Yang membuat

………………………………………………........ )

*) Coret yang tidak perlu.

Perhatian :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan
huruf cetak, dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret
tersebut harus terbaca, kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan
diparaf.