DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap
AMELIA, AMD.KEP

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

PALEMBANG, 20-04-1987
4 Tempat Lahir/Tanggal Lahir

PEREMPUAN
5 Jenis Kelamin

ISLAM
6 Agama

MENIKAH
7 Status Perkawinan

a. Jalan ANDAMUI
b. Kelurahan/Desa SUKAWANA
8 Alamat Rumah c. Kecamatan CURUG
d. Kabupaten/Kota SERANG
e. Propinsi BANTEN
a. Tinggi (cm) 168 CM
b. Berat Badan (Kg) 55 KG
c. Rambut HITAM
9 d. Bentuk Muka BULAT
Keterangan badan
e. Warna Kulit PUTIH
f. Ciri-ciri Khas TIDAK ADA
g. Cacat Tubuh TIDAK ADA
10 Kegemaran (Hobby) TRAVELING

- Telp Rumah - ...........

11
- HP - 081291030664

X) Coret yang tidak perlu

1
 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
NAMA SEKOLAH/DIREK
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJA- TEMPAT
PENDIDIKAN TUR/ DEKAN/
ZAH/ TAHUN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN SIMPANG ADA CILEGON
TIGA
2 SLTP SLTPN 3 ADA CILEGON
3 SLTA SMUN 2 ADA CILEGON
4 DI
5 D II
AKPER PERAWA ADA SERANG
6 D III/ AKADEMI PEMDA T
SERANG
7 D IV

8 S-1

9 S-2
10 S-3

11 Spesialis I -

12 Spesialis II -

13
Profesi Perawat

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
SURAT KEPUTUSAN PERATURA
GOL
N
N RUANG BERLAKU GAJI
PANGKAT YANG
O PENG- TMT POKOK PEJABAT NOMOR TGL DIJADI-
GAJIAN
KAN DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

2
 2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
GOL.RUAN SURAT KEPUTUSAN
MULAI
JABATAN/ G GAJI
NO DAN TANGGA
PEKERJAAN PENGGAJIA POKOK PEJABAT NOMOR
SAMPAI L
N
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
USEP SAIPUL LEBAK 02-07-1985 11-10-2011 PERAWAT
1 RIDWAN

2. Anak

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

1 ARKAN F.A.G.R CILEGON 10-02-2013 MASIH

SEKOLAH
2 MISHALL R.R SERANG 01-04-2019 BELUM
SEKOLAH
3

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR
1 2 3 4 5 6

1 ZULKIFLI PLADJU 21-10-1955 TIDAK BEKERJA

1
2. MUSLAINI PADANG 05-02-1961 IRT

3
 4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

1 MAMAD DJASID LEBAK 06-04-1944 PENSIUNAN SUDAH

MENINGGAL
2 PATIMAH LEBAK 02-04-1950 IRT

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah.

Serang, Januari 2022

Yang membuat,

( AMELIA, AMD.KEP )

X) Keterangan lain yang dianggap perlu.