Y A Y A S A N P E R G U R U A N I S L A M (YPI)

Y P I
M ALUKU UTARA
MALUKU UTARA
PANITIA PERTIMBANGAN PENGANGKATAN KEPALA SEKOLAH

Bismillahirrahmanirrahim

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas foto

4x6

I. KETERANGAN PERORANGAN

Nama Lengkap
1.

Nomor Induk Pegawai

2.
Pangkat dan Golongan Ruang
3.
Tempat Lahir/Tgl. Lahir
4.
Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
5.
Agama
6.
Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
7.
8. Alamat rumah a. Jalan :
b. Kelurahan/Desa :

c. Kecamatan :

d. Kota : Ternate

e. Propinsi : Maluku Utara

9. Keterangan Badan a. Tinggi (cm) :

b. Berat badan (Kg) :

c. Rambut :

d. Bentuk muka :

e. Warna kulit :

f. Ciri-ciri khas :

g. Cacat tubuh :

Kegemaran (Hobby)
10.
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB/TANDA
NAMA NAMA KEPALA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT SEKOLAH/DIRE
PENDIDIKAN
KUR/ DEKAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6 7

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. DIII

5. DIV

6. S1

7. S2

8. S3

9. SPESIALIS I

10. SPESIALIS II

11. SPESIALIS III

12. PROFESI

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

IJAZAH TANDA
NAMA LAMANYA/TGL/ LULUS/SURAT KETERA
NO TEMPAT
KURSUS/LATIHAN BLN/THN KETERANGAN NGAN
TAHUN
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

PERAT
GOL. BERLAKU URAN
TERHITUNG GAJI YANG
NO PANGKAT RUANG SURAT KEPUTUSAN
MULAI POKOK DIJADI
PENGGAJIAN TANGGAL KAN
DASAR

PEJABAT NOMOR TANGGAL

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI GAJI SURAT KEPUTUSAN

JABATAN GOL.RUANG
NO DAN POKOK
PEKERJAAN PENGGAJIAN
SAMPAI (Rp) PEJABAT NOMOR TANGGAL
IV. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL KETERAN
NO NAMA PEKERJAAN
LAHIR LAHIR MENIKAH GAN

1 2 3 4 5 6 7
 2. Bapak dan Ibu Kandung

TGL.LAHIR/
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5

3. Anak Kandung

TGL.LAHIR/
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

TGL.LAHIR/
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL KETERA

NO NAMA PEKERJAAN
KELAMIN LAHIR / UMUR NGAN

1 2 3 4 5
V. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA Ke Bawah

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI

2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN
DARI TAHUN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S/D TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan Atau Selama Menjadi Pegawai

DALAM NAMA
KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA ORGANISASI TAHUN s/d TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
TAHUN ORGANISASI

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Ternate, ………………………..

Yang Membuat

………………………………………
…
NIP.................................................