ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NRPB.

3 Tempat Lahir/Tanggal Lahir

4 Jenis Kelamin

5 Agama

6 Status Perkawinan

Alamat Rumah a.Jalan

b.Desa

7 c.Kecamatan

d.Kota

e.Provinsi

Keterangan Badan a.Tinggi (cm)

b.Berat Badan (kg)

c.Rambut

8 d.Bentuk Muka

e.Warna Kulit

F.Ciri-ciri Khas

g.Cacat Tubuh

9 Kegemaran (hobby)

II. PENDIDIKAN
 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB / NAMA KEPALA

TANDA SEKOLAH
NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT /DIREKTUR /
PENDIDIKAN
IJAZAH / DEKAN/
TAHUN PROMOTOR
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D-I

5 D-II

D-III /
6
AKADEMI

7 D-IV

8 S-1

9 S-2

10 S-3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

Profesi
13 ...................
...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri.

LAMANYA/ IJAZAH / TANDA

N NAMA KURSUS/ TGL/BLN/THN LULUS / SURAT
TEMPAT KETERANGAN
O LATIHAN S/D KETERANGAN /
TGL/BLN/THN TAHUN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
 BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
GOL.
TERHITUNG GAJI YANG
NO PANGKAT RUANG
MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL DIDASARKAN
PENGGAJIAN
TGL DASAR

2. PENGALAMAN JABATAN/PEKERJAAN

MULAI SURAT KEPUTUSAN

PANGKAT/ GOL.RUANG GAJI
NO DAN
JABATAN PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

 TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI
NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
PEROLEHAN YANG MEMBERI

V. PENGALAMAN
1.Kunjungan ke Luar Negeri

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH

2. Anak
 JENIS TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KET.
UMUR

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KET.
UMUR

5. Saudara Kandung

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR LAHIR/UMUR
1

VII. KETERANGAN ORGANISASI

 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NO NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI s.d TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NO NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI s.d TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pedidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NO NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI s.d TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

 SURAT KETERANGAN TANGGAL
NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar Riwayat Hidu ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil pemerintah.

Gunungsitoli, Desember 2020

Yang membuat,

( .................................................... )

Perhatian :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam;
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas
atau dibawah dan diparaf;
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-)