ANAK LAMPIRAN 1-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS
PHOTO
HITAM
PUTIH
I. KETERANGAN PERORANGAN 3X4

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Identitas Lain

4 Pangkat dan Golongan Ruang

5 Tanggal Lahir / Umur

6 Tempat Lahir

7 Jenis Kelamin

8 Agama

9 Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa

10 Status Perkawinan
a. J a l a n
b. Kelurahan / Desa
11 Alamat c. K e c a m a t a n
Rumah d. Kabupaten / Kodya
e. Propinsi
a. T i n g g i (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. R a m b u t
12 Keterangan d. Bentuk Muka
Badan e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh

13 Keterangan (Hobby)

1
 PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

No Tingkat Nama Jurusan Tgl, Tempat Nama Kepala
Pendidikan Bulan Sekolah Direktur/
dan Dekan Promotor
Tahun
Lulus

1.

2.

3.

4. PERGURUAN
TINGGI

a. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III

d. Tingkat IV

e. Tingkat V

f. Sarjana

5. PASCA
SARJANA

6. DOKTOR

2
2. KURSUS/LATIHAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

Lamanya Tahun
(Tgl./Bln./Thn Lulus KET.
No Nama Kursus/Latihan Tempat
. s/d
Tgl./Bln/Thn)

1 2 3 4 5 6

III RIWAYAT PEKERJAAN

3.1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN/RUANG PENGGAJIAN

No Pangkat Gol./ Berlaku Gaji Surat Keputusan Ket

Ruang
TMT Pokok
Pejabat Nomor Tgl
(Rp)
-

3
3.2. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

No Pengalaman Mulai Gol. Gaji Surat Keputusan

Bekerja Sampai Ruang Pokok
Pengga Pejabat Nomor Tanggal
jian

4
IV TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG

LENCANA / PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI

PENGALAMAN

5
5.1. KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

5.2. SIMPOSIUM/SEMINAR/PANITIA

No NAMA Kedudukan/ Bulan/Tahun Instansi Tempat

Peranan Penyelenggaraan Penyelenggara

VI KETERANGAN KELUARGA
6.1. SUAMI/ISTERI

No NAMA Tempat Tgl. Lahir Tgl. Pekerjaan Ket.

Lahir Menikah

6
6.2. A N A K

NO NAMA JENIS TEMPAT TGL. PEKERJAAN KET.

KELAMIN LAHIR LAHIR

6.3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET.

6.4. BAPAK DAN IBU MERTUA

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET.

6.5. SAUDARA KANDUNG

NO NAMA JENIS TGL. LAHIR/ PEKERJAAN KET

KELAMIN UMUR

6.6. SAUDARA KANDUNG ISTERI / SUAMI

7
 NO NAMA JENIS TEMPAT PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR

VII KETERANGAN ORGANISASI

7.1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

NO NAMA ORGANIASI KEDUDUKAN DARI TEMPAT NAMA
DALAM TAHUN S/D PEMIMPIN
ORGANISASI TAHUN ORGANISA
SI

7.2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

8
 NO NAMA KEDUDUKAN DARI TAHUN TEMPAT NAMA
ORGANIASI DALAM S/D TAHUN PEMIMPIN
ORGANISASI ORGANISASI

7.3. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

NO NAMA KEDUDUKAN DARI TEMPAT NAMA

ORGANIASI DALAM TAHUN S/D PEMIMPIN
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI

7.4. KEANGGOTAAN DALAM PARPOL/GOLKAR

9
 NO NAMA PARPOL/ KEDUDUKAN DARI TEMPAT NAMA
GOLKAR DALAM TAHUN PEMIMPIN
PARPOL/ S/D PARPOL/
GOLKAR TAHUN GOLKAR

KETERANGAN

NO NAMA KETERANGAN KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 Tidak Terlibat G.30 S/PKI

2 Berkelakuan Baik

3 Berbadan Sehat

4 Lain-lain

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Oelamasi,

Yang Membuat

(----------------------------------------------)

10