PENGADILAN NEGERI TAMIANG LAYANG KELAS II

JALAN JEND. AHMAD YANI No. 07, TAMIANG LAYANG

KABUPATEN BARITO TIMUR, KALIMANTAN TENGAH 73611
Telp./Fax. (0526) 2091232, (0526) 2091311
Website : www.pn-tamianglayang.go.id, Email : pntamianglayang@yahoo.co.id

SELEKSI PENERIMAAN TENAGA KONTRAK /

PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT)
YANG DIDANAI OLEH DIPA 01 MATA ANGGARAN 521111
PENGADILAN NEGERI TAMIANG LAYANG KELAS II
TAHUN ANGGARAN 2021

Selain persyaratan yang harus dipenuhi oleh pelamar dimana telah

disebutkan sebelumnya, pelamar juga diwajibkan untuk langsung datang
membawa surat lamaran ke Pengadilan Negeri Tamiang Layang (Tim Seleksi
Penerimaan dan Evaluasi Tenaga Kontrak / Pegawai Tidak Tetap pada
Pengadilan Negeri Tamiang Layang Kelas II) dengan kelengkapan berkas
sebagai berikut :
1. Surat lamaran ditujukan kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Tamiang Layang
Cq. Sekretaris Pengadilan Negeri Tamiang Layang
Jl. A. Yani No. 07 Tamiang Layang, Kec. Dusun Timur
Kab. Barito Timur, Pov. Kalimantan Tengah 73611
ditulis tangan dikertas double folio bergaris dan ditandatangani diatas
materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah);
2. Pas Photo berwarna latar belakang kuning ukuran 4x6 (3 lembar);
3. Pas Photo ukuran 5R berwarna seluruh badan;
4. Fotokopi Ijazah terakhir legalisir;
5. Fotokopi KTP dan KK;
6. Surat Keterangan Kelakukan Baik dari Kepolisian (SKKB/SKCK);
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
8. Fotokopi Sertifikat kursus, diklat (jika ada);
9. Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai format terlampir;
Berkas lamaran dimasukan ke dalam map kertas snelhecter warna hijau
dan disusun sesuai urutan.

Tamiang Layang, 08 Desember 2020

Ketua Tim Seleksi Penerimaan Tenaga
Kontrak /Pegawai Tidak Tetap (PTT)
Pengadilan Negeri Tamiang Layang Kelas II,

Ttd

FEBDHY SETYANA, S.H.

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
TENAGA KONTRAK/
PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT)
PADA PENGADILAN NEGERI
Pas Photo
TAMIANG LAYANG KELAS II 4 x 6 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIK
3 Pangkat dan golongan ruang
4 No. HP / WA
5 Tempat Lahir / Tgl. Lahir
6 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
7 Agama
8
Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
Alamat
9 c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
10 d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
11. Kegemaran (Hobby)

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri
STTB/Tanda Nama Kepsek/
Nama
No. Tingkat Jurusan Lulus/Ijazah Tempat Direktur/ Dekan/
Pendidikan
Tahun Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D-I
5 D-II/
6 D-III/Akademi
7 D-IV
8 S-1
9 S-2
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
Lamanya (Tgl- Ijazah/Tanda
No. Nama Kursus/Latihan Bln-Thn) s.d. Lulus/Surat Ket. Tempat Keterangan
(Tgl-Bln-Thn) Tahun
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pengalaman Pekerjaan :

Lamanya (Tgl- Bln-Thn)

No. Nama Perusahaan / Instansi Jabatan Ket.
s.d. (Tgl-Bln-Thn)
1 2 3 4 5

IV. PRESTASI

Nama Negara/Instansi
No. Prestasi yang pernah diraih Tahun
Yang Memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami
No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Ket.
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak

No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Ket.
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

No. Nama Tgl. Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

No. Nama Jenis Kelamin Tgl. Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah
Kedudukan Dalam Tahun s.d. Nama Pimp.
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan Dalam Tahun s.d. Nama Pimp.
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai.
Kedudukan Dalam Tahun s.d. Nama Pimp.
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Tamiang Layang, ……........................

Yang membuat

_______________________

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ⎯