1

FOTO 4X6
KOMISI APARATUR SIPIL NEGARA

DATA RIWAYAT APARATUR SIPIL NEGARA

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap (dengan gelar akademik)

2 NIP
3 Pangkat dan golongan ruang
4 Gelar
5 Tempat Lahir / Tgl. Lahir
6 Status Kepegawaian
7 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
8 Agama
9 Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
10 Kegemaran (Hobby)
11 Alamat a. Jalan
domisili b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
12 Alamat a. Jalan
tempat b. Kelurahan
tinggal
sekarang c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
13 Keterangan a. Tinggi ( cm )
badan b. Berat badan (kg )
c. Rambut
d. Bentuk muka
 2

e. Warna kulit
14 Golongan Darah
15 Nomor Askes/BPJS
16 Nomor Karpeg
17 Nomor Taspen
18 Nomor Rekening
19 NPWP
20 Nomor Telepon/HP
21 Alamat Email
22 LHKPN/LHKASN Terakhir kirim tanggal:
23 SPT Terakhir kirim tanggal:
24 No. Register PUPNS
25 Nomor KTP
26 Nomor Passport
*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB/Tanda Nama Kepala

Nama
No. Tingkat Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Pendidikan
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

6 D III/Akademi

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3
 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi ……
2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

Ijasah/Tanda
Nama/Kursus/ Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No Tempat Keterangan
Latihan s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Peraturan
Gol. yang
Berlaku Surat Keputusan
ruang Gaji dijadikan
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok dasar
mulai tgl.
gajian
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan/Instansi

Jabatan / Mulai Golongan Surat Keputusan

Gaji
No Pekerjaan/ dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Instansi Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

 4

No
Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
.
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri

No Tanggal
N a m a / No HP Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
. Nikah
1 2 3 4 5 6 7

No HP:
No BPJS:

2. Anak

No Jenis Tempat
Nama Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan
. kelamin lahir
1 2 3 4 5 6 7

No HP:
No BPJS:

3. Bapak dan ibu kandung

No Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

No HP:
No BPJS:

4. Bapak dan ibu mertua

No
Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
.
1 2 3 4 5

No HP:
No BPJS:
 5

5. Saudara Kandung

No Jenis
Nama Tanggal lahir / umur Pekerjaan Keterangan
. Kelamin
1 2 3 4 5 6

No HP:
No BPJS:

VII. PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI

Perilaku Kerja
Orientasi Integri Komit Disiplin Kerja Kepe Sasaran Nilai NILAI
PERIODE
No Pelayan tas men sama mim Kerja Perilaku PRESTAS
PENILAIAN
an pina Pegawai Kerja I KERJA
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Bulan ….
s.d
Bulan…..
Tahun ….

VIII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. Nama Kedudukan Dalam Th. s/d Th. Tempat Nama Pimpinan
 6

Organisasi dalam Organisasi

Organisasi
1 2 3 4 5 6

IX. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang
diakibatkan olehnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

..........................., …………………......................
Yang membuat,

........................................ (nama)
...............................................(NIP)

Mengetahui,
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama
yang menyelenggarakan fungsi
kepegawaian pada
Kementerian/Lembaga atau
Pemprov/Pemkab/Pemkot

........................................ (nama)
...............................................(NIP)
7