DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Kependudukan

2 Nama
*)

3 Kabupaten / Kota Tempat Lahir

*)

4 Tanggal Lahir
*)
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
8 E-mail
9 Nomor Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan
10 Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan
c. Rambut
Keterangan d. Bentuk Muka
11
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12 Kegemaran / Hobby

YANG DITANDAI *) ADALAH KOLOM YANG HARUS DITULIS TANGAN OLEH PESERTA SETELAH DRH DI CETAK.
DI ISI DENGAN HURUF KAPITAL (BALOK) DAN MENGGUNAKAN TINTA HITAM.

II. PENDIDIKAN

__
 1. Pendidikan Luar atau Dalam Negeri
Nama Sekolah/ STTB / Ijazah Gelar
No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi++ No Ijazah Tanggal Penandatangan Depan Belakang
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 S1
5

2. Kursus / Latihan di dalam dan Luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1
2

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Lamanya Lamanya
Gaji
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal
Tanggal Mulai Pokok Nomor SK Tanggal SK Pejabat Penandatangan
Selesai
1
2
4
5
6
7
8
9
10

IV. TANDA JASA ATAU PENGHARGAAN

Tanda jasa

__
 Surat Keputusan Nama Negara / Instansi yang
No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Tahun Perolehan
Nomor SK Tanggal SK memberikan
1
2

Prestasi
No Nama Prestasi Tingkat Tahun

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / Status
No NIK NIP NAMA TTL Menikah / Cerai
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Cerai Hidup
/ Meninggal
1

2. Anak
Pekerjaan / Posisi Perusahaan /
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
Jabatan Institusi

3. Orang Tua Kandung

__
 Pekerjaan / Perusahaan / Status
No NIK NIP NAMA TTL NO KK
Posisi Jabatan Institusi Hidup

4. Saudara Kandung
Pekerjaan / Perusahaan / Status
No NIK NIP NAMA TTL NO KK
Posisi Jabatan Institusi Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Perusahaan / Status
No NIK NIP NAMA TTL NO KK
Posisi Jabatan Institusi Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pimpinan Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1
2

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

__
 Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
2 Surat Keterangan Sehat
3 Surat Keterangan Bebas Napza

4 Surat Keterangan yang Dianggap Perlu

__