Foto 4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (JPEG)

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama

3 Kabupaten/Kota Tempat lahir

4 Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama/Aliran Kepercayaan **)

7 Status Perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut

11 Keterangan Badan d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12 Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf capital/balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB/IJAZAH Gelar
No Tingkat Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat
Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatanganan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal mulai Tanggal selesai

1.

2.

3.

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Jabatan dan Penggajian

Surat Keputusan
Masa Kerja Gaji
No Instansi /Perusahaan Jabatan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai  Nomor Tanggal
Pejabat Penandatangan
1.

2.
 Surat Keputusan
Masa Kerja
Gaji
No Instansi /Perusahaan Jabatan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
 Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

3.

4.

5.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

1.

2.

3.

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/Suami

Tanggal
Tempat, Akte
NIK NIP ***) Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Menikah / Status
No NAMA Tanggal Nikah/Akte
Jabatan Institusi Perkawinan Cerai / Hidup
Lahir Cerai
Meninggal

1.
2. Anak
Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan

1.

2.

3.

3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan

1.

2.

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan

1.

2.

3.

4.

5.
 Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan

6.

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP ***) NAMA Tempat Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan

1.

2.

VI.KETERANGAN ORGANISASI

Jabatan Organisasi Masa Kerja

No Nama Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1.

2.

3.
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN    

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

   

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan, serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Muntok,
Yang membuat

( )

PERHATIAN:
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/huruf dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) coret yang tidak perlu.
3. Pada baguian ***) diisi hanya jika berstatus CPNS/PNS/Pensiunan PNS/PPPK.