4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan 1501164303890001

(NIK)

2. Nama NIA NOVIALINA

3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir Kerinci /Sungai Penuh

4. Tanggal Lahir 03 Maret 1989

5. Jenis Kelamin Perempuan

6. Agama/ Aliran Kepercayaan Islam
7. Status Perkawinan Kawin
8. E-mail Nianovialinaamdkeb@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan Muradi
b. Kelurahan/Desa Lubuk Nagodang
10. Alamat c. Kecamatan Siulak
d. Kabupaten/Kota Kerinci
e. Provinsi Jambi
a. Tinggi (cm) 149 cm
b. Berat Badan (kg) 53 kg
c. Rambut Hitam
Keterangan
11. d. Bentuk Muka Bulat
Badan
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri Khas -
g. Cacat Tubuh -
12. Kegemaran (Hobby) Olah Raga
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatangan
1
2
3
4
5

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
** Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal
1

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup

3. Orangtua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Hidup
1
2
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1
2

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

…………… , ……………………………
Yang membuat

Materai Rp. 6.000,-

(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.