DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
5.
Agama/Aliran Kepercayaan
6.
Status Kepegawaian
7.
E-mail
8.
Nomor Telepon/Handphone
9.
a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan
10. Alamat
d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

Keterangan d. Bentuk Muka

11.
Badan
e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Ijazah Gelar
No Nama Sekolah/
Tingkat Akreditasi Tempat
. Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No Lamanya
Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
. Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golonga Ruang Penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/ Gaji
Jabatan Tanggal Tanggal Tempat
. Perusahaan Pokok Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

No Surat Keputusan Tahun

Nama Bintang/Lencana Penghargaan Nama Negara/Instansi yang memberikan
. Nomor Tanggal Perolehan
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri/Suami
Tanggal
Pekerjaan/ Menikah/
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Status
No. NIK NIP Nama Tempat Tanggal Lahir Posisi Cerai/
Institusi Perkawinan Akte Cerai Hidup
Jabatan Meninggal

2. Anak

Pekerjaan/
No. NIK NIP Nama Tempat Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Posisi Jabatan
 3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan/
No. NIK NIP Nama Tempat Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Posisi Jabatan

4. Saudara Kandung

Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP Nama Tempat Tanggal Lahir Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/Ibu Mertua
 Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No. NIK NIP Nama Tempat Tanggal Lahir Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No. Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

 Surat Keterangan

No. Nama Keterangan

Nomor Tanggal Pejabat

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

……………………………………., 2023

Yang Membuat

(………………………………………..)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 CONTOH LAMARAN
Jayapura,

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Papua
Di –
J ayapura

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a :
b. Tempat dan Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. A g a m a :
e. Pendidikan tertinggi pada saat pendataan :
f. Pekerjaan sekarang :
g. A l a m a t :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat hendaknya diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah dalam lingkungan Pemerintah Provinsi Papua

2. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak maka bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy Sah Ijazah terendah sampai dengan tertinggi yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
dilampirkan transkip nilai.
b. Asli Surat Kesehatan yang dikeluarkan oleh dokter Pemerintah.
c. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polri.
d. Asli Surat Keterangan tidak menggunakan Narkoba/Bebas Narkoba dari Polda Papua.
e. Surat Pernyataan tentang 5 hal
f. Daftar Riwayat Hidup ditulis dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam serta ditempel Foto
Berwarna 3 x 4
g. Foto Copy SK Honor pengangkatan pertama s/d terkahir yang dilegalisir oleh Pejabat Eselon II
h. Surat Pernyataan Pejabatan Eselon II tentang penugasan penempatan TH K.II sesuai Formasi untuk yang
bersangkutan.
i. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari TH KII ybs diatas meterai 10.000 asli dan
Fotocopy
j. Super 2 Hal yang dibuat atas langsung diketahui oleh pejabat struktural eselon II di unit kerja.

h. Pas Photo Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 8 (delapan) lembar

3.. Besar harapan saya agar Bapak dapat hendaknya mempertimbangkan lamaran saya ini sebelum dan sesudahnya
saya ucapkan banyak terima kasih.

Pelamar,

Meterai 10.000

(……..…………….)

Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dgn tinta hitam di kertas folio bergaris
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………

Agama : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………. ……………………2023

Yang membuat pernyataan,

………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………..
Pendidikan : ……………………………………..
Formasi Jabatan : ……………………………………..
Instansi : ……………………………………..

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer kategori II bertanggung jawab atas kebenaran data yang
saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab
dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian Pernyataan ini, saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Jayapura, 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

……………………………………..
PETUNJUK PEMBERKASAN TENAGA HONORER :
1. SURAT LAMARAN DITULIS TANGAN SENDIRI MENGGUNAKAN HURUF
BALOK/KAPITAL DENGAN TINTA HITAM BERMETERAI 10.000 (SESUAI CONTOH
SURAT LAMARAN)
2. FOTO COPY IJAZAH TERENDAH SAMPAI DENGAN TERTINGGI (SD, SMP, SMA, D-III DAN
S1) DENGAN KETENTUAN LEGALISIR :
A. SD, SMP DAN SMA DI LINGKUNGAN KOTA JAYAPURA, KAB. JAYAPURA DAN KAB.
KEEROM WAJIB LEGALISIR DI SEKOLAH ASAL
B. SD, SMP DAN SMA DI LUAR LINGKUNGAN KOTA JAYAPURA, KAB. JAYAPURA DAN
KAB. KEEROM WAJIB LEGALISIR DI DINAS PENDIDIKAN
C. D-III DAN SARJANA LEGALISIR DI UNIVERSITAS ATAU AKADEMI YANG
MENGELUARKAN IJAZAH.
3. REDAKSI PERUNTUKAN SURAT KESEHATAN, SKCK DAN SKBN :
UNTUK MELENGKAPI BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN CPNS
4. SKCK, SKCN DAN SURAT KESEHATAN ASLI DILAMPIRKAN DAN 1 FOTO COPY
5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP DI COPY DAN DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/BALOK
DENGAN TINTA HITAM DITEMPEL FOTO BERWARNA UKURAN 3X4
6. FOTO COPY SK HONOR PENGANGKATAN PERTAMA S/D TERAKHIR YANG
DILEGALISIR PEJABAT ESELON II/SEKRETARIS/KASUBBAG. UMUM DAN
KEPEGAWAIAN
7. SPTJM TENAGA HONORER YBS TTD DIATAS METERAI 10.000 (ASLI DAN COPY)
8. PENULISAN NAMA PADA DOKUMEN-DOKUMEN TERSEBUT DIATAS HARUS SESUAI
DENGAN IJAZAH
9. BERKAS SEMUA DIBUAT 2 RANGKAP