DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGANPERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin
6. Agama / Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
10. Alamat a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
11. Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luarnegeri

STTB/ IJAZAH Gelar

No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di dalam dan luarnegeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYATPEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruangpenggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA /PENGHARGAAN
Surat Keputusan Tahun
No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Nomor Tanggal Nama Negara /Instansi yang memberikan
Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri /Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akte Nikah / Menikah/ Status
No NIK NIP NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan /

No NIK NIP NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi

3. Orang tua kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan /
No NIK NIP NAMA Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi
Lahir
 4. SaudaraKandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/IbuMertua
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGANORGANISASI
Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
VII. KETERANGANLAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.
……………, ..……………………………
Yang membuat

(……………………………………………)
PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tintahitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/PensiunanPNS.