Lembar Observasi Kesehatan Mental

Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Skor
+
-

:
:
:
:

Tanggal :
Umur
:
Suku
:

NO
1
2
3
4
5
6
7

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Coba hitung terbalik dari anga 20
ke 1
Jumlah Kesalahan Total
Kesimpulan:
1. Kesalahan 0 2 = Fungsi intelektual normal

tahun

Jawaban

2. Kesalahan 3 4 = Kerusakan intelektual ringan

3. Kesalahan 5 7 = Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 10 = Kerusakan intelektual berat

Lembaran Observasi Senam Lanjut Usia

No
1
2.
3.

Nama

Umur

kehadiran
Tidak
Senam
senam

Pengetahuan gerakan
Baik

Cukup

Antusias
Tidak
Kurang Bahagia
bahagia

Ket
Aktif
Tidak
aktif

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.