DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT

PUSKESMAS WAE NAKENG

KECAMATAN LEMBOR

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : PUSK.008 / / / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. L.P.Lilik Wahyuni , dokter pada Puskesmas Wae Nakeng
Kecamatan Lembor Kabupaten Manggarai Barat, menerangkan bahwa setelah memeriksa
dengan teliti atas permintaan yang bersangkutan sendiri secara lisan, menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………………………………….

Umur : …………TAHUN.

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………..
Kab. Manggarai Barat.

Pada pemeriksaan yang bersangkutan benar- benar menderita sakit dengan

diagnosa…………………………………………………………..dan memerlukan istirahat
selama……………(……………) hari terhitung dari tanggal………………………………….. 201 s/d
tanggal……………………………………201
Demikian sura t keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di Wae Nakeng,

Pada tanggal,……………………………………201

Yang Memeriksa

Dr. LP.Lilik Wahyuni Utami

NIP.19800102 200904 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PUSKESMAS WAE NAKENG
KECAMATAN LEMBOR

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : PUSK.008 / / / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. Fransiskus F.Hindiarto, dokter pada Puskesmas Wae
Nakeng Kecamatan Lembor Kabupaten Manggarai Barat, menerangkan bahwa setelah
memeriksa dengan teliti atas permintaan yang bersangkutan sendiri secara lisan, menerangkan
bahwa:

Nama : ………………………………………………………….

Umur : …………TAHUN.

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………..
Kab. Manggarai Barat.

Pada pemeriksaan yang bersangkutan benar- benar menderita sakit dengan

diagnosa…………………………………………………………..dan memerlukan istirahat
selama……………(……………) hari terhitung dari tanggal………………………………….201 s/d
tanggal………………………………201
Demikian sura t keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di Wae Nakeng,

Pada tanggal,……………………………………201

Yang Memeriksa

Dr.Fransiskus Friky Hindiarto

NRPTT.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PUSKESMAS WAE NAKENG
KECAMATAN LEMBOR
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NO. PUSK. 007/778/X/ 201

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Fransiskus Friky Hindiarto,

dokter pada puskesmas Wae Nakeng, Kec. Lembor, Kab. Manggarai Barat menerangkan
bahwa setelah memeriksa dengan teliti atas permintaan yang bersangkutan sendiri secara
lisan menerangkan bahwa

Nama : ……………………………………..
Umur : ……………….. TAHUN
Jenis Kelamin :
Alamat :
KAB. MANGGARAI BARAT.

Pada pemeriksaan darah Malaria ( - ) Negatif, Tidak Buta Warna, Golongan Darah ( ), dan yang
bersangkutan dinyatakan berada dalam keadaan : S E H A T.
Untuk Keperluan :
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wae Nakeng, Februari 201

Pemeriksa

dr. Fransiskus Friky Hindiarto

NIP : -