FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI HONORER
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ENY KUSNAWATI 1 Nama WARDIYO
2 NIP 19790918 200604 2 014 2 NIP 30794
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c 3 Pangkat/Gol.Ruang Honorer
4 Jabatan Koordinator Klinik Penyakit Dalam 4 Jabatan Administrasi Klinik Penyakit Dalam
5 Unit Kerja RSD BALUNG 5 Unit Kerja RSD BALUNG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menyiapkan dokumen rekam medis rawat jalan dalam rangka

1 pelayanan klinik berdasarkan Standar Operasional Prosedur 0.006 2.691 -
(SOP) Yang ada
4485 pasien 100 12 bulan

Mencatat buku ekspedisi dalam pengembalian rekam medis rawat

2 0.017 7.625 -
jalan berdasarkan SOP yang ada
4485 pasien 100 12 bulan

Melengkapi formulir pengisian rekam medis dalam rangka

3 0.006 2.691 -
kelengkapan rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada
4485 pasien 100 12 bulan

Input Pelayanan dalam SIMRS dalam rangka pelaporan klinik

4 0.007 3.140 -
rawat jalan berdasarkan SOP yang ada
4485 berkas 100 12 bulan

Menyiapkan kebutuhan administrasi dan ruangan berupa alat tulis

5 0.004 0.000 -
dan alat habis pakai di ruangan.
1 paket 100 12 bulan
Jember, 2 Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Yang Dinilai

ENY KUSNAWATI WARDIYO

19790918 200604 2 014 30794

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI HONORER
Nama Pegawai Honorer : WARDIYO
NIP : 30794 94.8
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Membuat dan Memutakhirkan Indeks Utama Pasien (IUP) rawat jalan

1 melaui pencatatan//registrasi pasien 2.691 4485 pasien 100 12 bulan - 25.5 4250 pasien 94 12 bulan - #VALUE! #VALUE!

Mencatat buku ekspedisi dalam pengembalian rekam medis rawat

jalan berdasarkan SOP yang ada
2 7.6245 4485 pasien 100 12 bulan - 72.25 4250 pasien 95 12 bulan - #VALUE! #VALUE!

Melengkapi formulir pengisian rekam medis dalam rangka

3 kelengkapan rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada 2.691 4485 pasien 100 12 bulan - 25.5 4250 pasien 95 12 bulan - #VALUE! #VALUE!

Input Pelayanan dalam SIMRS dalam rangka pelaporan klinik rawat

4 jalan berdasarkan SOP yang ada 3.1395 4485 berkas 100 12 bulan - 29.75 4250 berkas 95 12 bulan - #VALUE! #VALUE!

Menyiapkan kebutuhan administrasi dan ruangan berupa alat tulis dan

alat habis pakai di ruangan.
5 0.0004 1 paket 100 12 bulan - 0.004 1 paket 96 12 bulan - #VALUE! #VALUE!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Jember, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

ENY KUSNAWATI
19790918 200604 2 014
8. REKOMENDASI
Yang bersangkutan dapat di rekomendasikan mendapatkan kenaikan pangkat periode april 2016 dari
golongan II c ke II d

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI HONORER

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN JEMBER BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016

1. YANG DINILAI

a. N a m a WARDIYO

b. N I P 30794
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Honorer

d. Jabatan/Pekerjaan Administrasi Klinik Penyakit Dalam

e. Unit Organisasi RSD BALUNG

ENY KUSNAWATI
19790918 200604 2 014 PEJABAT PENILAI
2.

a. N a m a ENY KUSNAWATI
10. DITERIMA TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEGAWAI HONORER YANG DINILAI b. N I P 19790918 200604 2 014

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II c

d. Jabatan/Pekerjaan Koordinator Klinik Penyakit Dalam

WARDIYO
30794 e. Unit Organisasi RSD BALUNG

11.DITERIMA TANGGAL, 31 DESEMBER 2016 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Drg. Nur Cahyohadi, MARS

b. N I P 19640912 199203 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

Drg. Nur Cahyohadi, MARS
19640912 199203 1 007 d. Jabatan/Pekerjaan Pelaksana Tugas Direktur RSD Balung

e. Unit Organisasi RSD BALUNG

 Jangka Waktu Penilaian
Januari s/d Desember 2016

Nama Pegawai : WARDIYO

NIP : 30794
Pangkat Golongan Ruang : Honorer
Jabatan : Administrasi Klinik Penyakit Dalam
Unit Kerja : RSD BALUNG

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TAHUN 2016
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : WARDIYO
b. NIP : 30794
c. Pangkat/Gol.Ruang : Honorer
d. Jabatan : Administrasi Klinik Penyakit Dalam
e. Unit Kerja : RSD BALUNG
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : ENY KUSNAWATI
b. NIP : 19790918 200604 2 014
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II c
d. Jabatan : Koordinator Klinik Penyakit Dalam
e. Unit Kerja : RSD BALUNG
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Drg. Nur Cahyohadi, MARS
b. NIP : 19640912 199203 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
d. Jabatan : Pelaksana Tugas Direktur RSD Balung
e. Unit Kerja : RSD BALUNG