Standar Pelayanan

LEMBAR KERJA
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
BIODATA PESERTA
Nama :
Instansi : UPT Puskesmas Maridan
#1. Identifikasi Jenis Pelayanan

Identifikasi seluruh jenis pelayanan yang ada di unit Puskesmas Maridan
1. SP Ruang Loket
2. SP Ruang Pemeriksaan Umum
3. SP Ruang Apotik
4. SP Ruang P2P dan Imunisasi
5. SP Ruang Klinik Sanitasi, Gizi dan Promkes
6. SP Ruang UGD
7. SP Ruang Laboratorium
8. SP Ruang KIA/KB
9. SP Ruang Gigi
10. SP Ruang Rawat inap
11. SP Ruang Bersalin
12. SP Pembuatan KIR kesehatan
13. SP Pembuatan Surat Keterangan Lahir
14. SP Pembuatan Surat Rujukan Rawat Jalan
15. SP Pembuatan Surat Keterangan Sakit
16. SP Pembuatan Surat Catin
17. SP Rujukan BPJS Online
18. SP Visum
19.
#2. Rancangan Komponen Standar Pelayanan dengan Proses Penyampaian Pelayanan

(Service Delivery)
10
Jenis Pelayanan : Pelayanan Ruang Loket
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. UU N0 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
2. UU no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal bidang Kesehatan.
2. Persyaratan
 Membawa kartu berobat untuk pasien yang sudah
pernah berobat di Puskesmas Maridan
 Membawa kartu jaminan kesehatan BPJS (bagi

peserta BPJS)
 Membawa pengantar berobat dari Perusahaan yang

bekerjasama dengan Puskesmas.
 Membawa KTP KK bagi pasien yang baru

pertamakali berkunjung ke Puskesmas.
3. Sistem, Mekanisme dan Loket pendaftaran :
Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 12.00 WIB
Prosedur
Jum’at : Pukul 08.00 – 11.00 WIB
Sabtu : Pukul 08.00 – 12.30 WIB
Prosedur:
1. Pasien mengambil kartu antrian dan menunggu
sampai nomor dipanggil
2. Pasien meyerahkan kelengkapan berkas yang
diminta
3. Pasien menunggu di ruang tunggu
4. Waktu Pelayanan 3-5 menit
5. Biaya/Tarif Bagi Pasien Non Jaminan Kesehatan Tarif Sesuai dengan

Perda Kabupaten Penajam Paser Utara tentang Retribusi no
8 tahun 2018 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas.
6. Produk Pelayanan Kartu berobat dan Rekam Medik
PengeloPengelolaan
7. Pengaduan Penderita/keluarga/masyarakat dipersilahkan
menyampaikan kritik atau sarannya dengan cara:
 Datang langsung ke Puskesmas Maridan menemui :
Kepala UPT Puskesmas Maridan
 Masukan Keluhan pada Kotak saran yang disediakan
 Mengirimkan keluhan via email Puskesmas Ke
Alamat : upt.puskesmasmaridan@gmail.com
 Menyampaiakan keluhan melalui Facebook Puskesmas
Maridan.
11
#3. Rancangan Komponen Standar Pelayanan dengan
Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
Ruang Loket
No. Komponen Uraian
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Alat Tulis, Lemari Berkas, Buku register,
Kartu pasien, laptop, stempel, lemari Rekam medik.
12
2. Kompetensi Pelaksana Tenaga loket memiliki :
 Pengalaman dalam hal pendaftaran pasien
 Minimal SMU
 Dapat mengoprasikan komputer
3. Pengawasan Internal Pengawasan dilaksanakan oleh Kepala UPT Puskesmas

secara berkala.
4. Jumlah Pelaksana 1 orang
5. Jaminan Pelayanan Tenaga Administrasi memberikan pelayanan sesuai

standar pelayanan
6. Jaminan Keamanan dan Tenaga administrasi menjamin kerahasiaan Rekam Medik
Keselamatan Pelayanan
pasien.
7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Laporan Bulanan RUP
 Survey Kepuasan pengguna layanan Puskesmas

(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Ruang Pemeriksaan Umum

No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. UU no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal bidang Kesehatan.
3. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
13
2. Persyaratan Persyaratan Teknis
 Daftar di loket
Persyaratan Administrasi:
1. Membawa Kartu berobat
2. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan
3. Sistem, Mekanisme dan 1) Setelah pasien mendaftar, pasien menunggu di ruang

tunggu.
Prosedur
2) Petugas Menganamnese keluhan pasien
3) Mendapat pelayanan pemeriksaan Tanda Tanda Vital
(Ukur Tekanan Darah, Nadi, Suhu, pernafasan),Ukur
Berat Badan
4) Mendapat Pelayanan Konsultasi, Pemeriksaan Dokter,
Therapi dan atau rujukan BPJS online.
4. Waktu Pelayanan Ruang Pemeriksaan Umum : 3-7 menit (sesuai jenis
Konsultasi)
5. Biaya/Tarif Bagi Pasien Non Jaminan Kesehatan Tarif Sesuai dengan
Perda Kabupaten Penajam Paser Utara tentang Retribusi no
8 tahun 2018 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas.
6. Produk Pelayanan Konsultasi, Pemeriksaan Fisik, Pemberian surat Istirahat,
Pemberian Surat KIR Kesehatan, Pemberian surat rujukan
dan Pemberian Therapy.
PengeloPengelolaan
7. Pengaduan Penderita/keluarga/masyarakat dipersilahkan
menyampaikan kritik atau sarannya dengan cara:
 Masukan Keluhan pada Kotak saran yang
disediakan
 Mengirimkan keluhan via email Puskesmas Ke
Alamat : upt.puskesmasmaridan@gmail.com
 Menyampaikan keluhan melalui Facebook
Puskesmas Maridan.
14
Ruang Pemeriksaan Umum

No. Komponen Uraian
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Bed periksa, Alat Kesehatan ( Tensimeter,
Termometer, Stetoskop,torniquet), Alat Tulis, Lemari
Berkas, Timbangan, Snellen Card, Buku Ishihara, Buku
Register BP, Pen Light/senter

2. Kompetensi Pelaksana 1. Dokter
 Memiliki Ijazah kedokteran
 Memiliki SIP dan STR
2. Perawat
 Memiliki Ijazah D3 Keperawatan
 Memiliki STR dan SIPP
15
3. Pengawasan Internal Pengawasan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskesmas
secara berkala (perbulan)
4. Jumlah Pelaksana 1 Dokter dan 1 Perawat
5. Jaminan Pelayanan Dokter dan Perawat yang melayani di ruang Balai

Pengobatan Melakukan Pelayanan Sesuai Standar
Pelayanan dan Kode etik
6. Jaminan Keamanan dan Adanya peralatan pendukung untuk menangani pasien
Keselamatan Pelayanan dalam kondisi kritis dan tersedia obat-obatan emergency
dalam box emergency
7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Laporan Bulanan LB1

(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : SP Ruang Apotik

No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Pemerintah no 36 tahun 1965 tentang Apotik
2. Peraturan Pemerintah no 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian
3. Permenkes 028 tahun 2011 tentang Klinik
4. Permenkes 1148 tahun 2011 tentang Industri Farmasi
5. Permenkes 35 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan kefarmasian
di Apotik
6. Perbup no 4 tahun 2009 tentang Ijin penyelenggaraan sarana dan
Tenaga Kesehatan
16
2. Persyaratan Persyaratan Tekhnis :
 Mengambil nomor antrian Apotik
 Menunggu di ruang tunggu
 Membawa Resep Obat dari Poli Pemeriksaan Umum/UGD/Poli
Gigi/Poli KIA
 Membawa Retribusi dari ruang Poli Umum/UGD/Poli Gigi/Poli
KIA (bagi pasien non Jaminan Kesehatan)
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang langsung mengambil nomor antrian yang telah
disediakan di ruang apotik
Prosedur
2. Menunggu di ruang tunggu sampai nomor antrian dipanggil
3. Mendapat therapi dan informasi tentang obat sesuai resep
obat
5. Biaya/Tarif Bagi Pasien Non Jaminan Kesehatan Tarif Sesuai dengan Perda
Kabupaten Penajam Paser Utara tentang Retribusi no 8 tahun 2018
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas yaitu Rp. 10.000
6. Produk Pelayanan Obat sesuai resep (tablet, Syrup,Zalf, Puyer,Bedak,Cream)
PengeloPengelolaan
7. Pengaduan Penderita/keluarga/masyarakat dipersilahkan menyampaikan kritik
atau sarannya dengan cara:
 Datang langsung ke Puskesmas Maridan menemui : Kepala
UPT Puskesmas Maridan
 Mengirimkan keluhan via email Puskesmas Ke Alamat :
upt.puskesmasmaridan@gmail.com
 Menyampaiakan keluhan melalui Facebook Puskesmas Maridan.
17
Ruang Apotik
No. Komponen Uraian
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Lemari obat, Obat-obatan, Kipas Angin,
Mortir, Lemari Billing, Mading, Map Laporan, Alat Tulis,
Poster
2. Kompetensi Pelaksana Asisten Apoteker
 Memiliki STR TTK
 Memiliki sertifikat Pelayanan Kefarmasian
Apoteker
 Memiliki STR
 Memiliki SIPA
4. Jumlah Pelaksana 1 orang AA (Asisten apoteker) dan 1 orang Apoteker
18
5. Jaminan Pelayanan Asisten Apoteker dan Apoteker yang melayani di ruang
Apotik Melakukan Pelayanan Sesuai Standar Pelayanan
dan Kode etik Kefarmasian
6. Jaminan Keamanan dan - Memberikan obat sesuai resep dokter
Keselamatan Pelayanan - Adanya obat-obatan emergensi untuk pasien kritis
7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Laporan Bulanan ( LPLPO )


(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan Imunisasi dan P2P

No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Kemenkes no 42 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
2. Kemenkes no 1611 tahun 2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Imunisasi
Tenaga Kesehatan
4. Perda Retribusi no 8 tahun 2018 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas.
 Timbang Berat Badan Bayi/anak

 Anak tidak dalam keadaan sakit
 Membawa Buku KIA atau buku Imunisasi lainnya

3. Sistem, Mekanisme dan 1. Bayi/anak ditimbang terlebih dahulu
2. Mengkaji riwayat penyakit, sedang sakit atau tidak
Prosedur 3. Mendapatkan Pelayanan Imunisasi
19
5. Biaya/Tarif Sesuai dengan Perda Retribusi no 8 tahun 2018, Imunisasi tidak

dikenakan biaya
6. Produk Pelayanan  Imunisasi (DPT Combi, TT, Polio, BCG, Hepatitis B Uniject,
Measles Rubella)
 Konseling
 Penyuluhan
PengeloPengelolaan
20
Ruang Imunisasi
No. Komponen Uraian
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Timbangan Bayi ,timbangan Dewasa,
Lemari Billing, Spuit, Tas Imunisasi, Box es Imunisasi, Alat
tulis, Box jarum, Bubuk dan pelarut imunisasi, alat tulis
kantor
2. Kompetensi Pelaksana Perawat/Bidan yang memiliki :
 Ijazah Pendidikan Perawat/Bidan D3
 Memahami SOP pemberian Imunisasi
 Memiliki STR dan SIPP/SIK
4. Jumlah Pelaksana 1 Bidan/1 perawat
5. Jaminan Pelayanan Bidan dan Perawat yang melayani di ruang Imunisasi

Melakukan Pelayanan Sesuai SOP Imunisasi
6. Jaminan Keamanan dan Tersedia therapi Anafilaktik syok untuk kasus alergi Obat
Keselamatan Pelayanan Imunisasi
7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Laporan Bulanan Imunisasi

21
(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan Klinik Sanitasi
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Permenkes no 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan pekerjaan
Tenaga Sanitarian
2. Kepmenkes no 373 tahun 2007 tentang Standar Profesi Sanitarian

Tenaga Kesehatan
 Membawa surat rujukan konsultasi dari dokter/petugas
kesehatan lainnya.
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien yang dilayani di klinik sanitasi adalah pasien yang
sebelumnya mendapatkan rujukan dari dokter/perawat/bidan
Prosedur
untuk konseling
2. Mendapatkan Pelayanan di klinik sanitasi
5. Biaya/Tarif Sesuai dengan Perda Retribusi no 8 tahun 2018, Konseling klinik

sanitasi tidak dikenakan biaya
6. Produk Pelayanan  Konseling

 Penyuluhan
PengeloPengelolaan
 Menyampaikan keluhan melalui Facebook Puskesmas Maridan.
22
Ruang Klinik Sanitasi

No. Komponen Uraian
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Alat Tulis, Lemari berkas, Dispenser, Alat
peraga
2. Kompetensi Pelaksana Sanitarian yang memiliki :
 Ijazah Pendidikan Sanitasi
 Memiliki Kompetensi Sanitarian
 Memiliki SIP
4. Jumlah Pelaksana 1 orang Sanitarian
5. Jaminan Pelayanan Sanitarian yang melayani di ruang Klinik Sanitasi

Melakukan Pelayanan Sesuai Standar Pelayanan dan Kode
etik Sanitasi
6. Jaminan Keamanan dan Menjamin kerahasiaan masalah kesehatan pasien.
7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Laporan Bulanan dan triwulan

(Service Delivery)
23
Jenis Pelayanan : Pelayanan Gizi
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Permenkes 23 tahun 2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi
2. Permenkes no 26 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
pekerjaan dan Praktek Tenaga Gizi
3. Perbup no 4 tahun 2009 tentang Ijin penyelenggaraan sarana

dan Tenaga Kesehatan

 Membawa surat rujukan konsultasi dari dokter /petugas
kesehatan lainnya
Persyaratan Administrasi
 Membawa buku KIA atau catatan penimbangan
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien yang dilayani di ruang Gizi adalah pasien yang
sebelumnya mendapatkan rujukan dari dokter/ tenaga
Prosedur
kesehatan lainnya untuk konseling
2. Pelayanan Gizi mencakup bayi/balita/anak sehat/stunting, ibu
hamil dan yang memiliki masalah pada gizi lainnya.
3. Mendapatkan Pelayanan Gizi berupa konseling
5. Biaya/Tarif Sesuai dengan Perda Retribusi no 8 tahun 2018 ,Konseling Gizi

tidak dikenakan biaya
6. Produk Pelayanan  Konseling

 Penyuluhan
 Pembagian Makanan tambahan dan Vit A
PengeloPengelolaan
7. Pengaduan Penderita/keluarga/masyarakat dipersilahkan menyampaikan
kritik atau sarannya dengan cara:
Maridan.
24
Ruang Gizi
No. Komponen Uraian
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Alat Tulis, Lemari, Dispenser, Makanan
Tambahan, Vit A, Alat peraga

2. Kompetensi Pelaksana  Bidan (Puskesmas Maridan tidak memiliki
nutrisionis)
25
4. Jumlah Pelaksana 1 orang Bidan
5. Jaminan Pelayanan Petugas memberikan pelayanan sesuai dengan SOP dan
Kode etik
6. Jaminan Keamanan dan Menjamin kerahasiaan masalah kesehatan pasien.
7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Laporan Bulanan gizi dan stunting.


(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan UGD (Unit Gawat Darurat )

No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. UU nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes Nomor 47 tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawat
daruratan
 Daftar di loket oleh keluarga pasien (pasien langsung ke UGD)
 Membawa Kartu berobat
 Membawa Kartu BPJS (untuk kasus rujukan)
 Membawa lembar retribusi untuk pasien non jaminan
kesehatan
26
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang ke ruang UGD langsung dibaringkan jika Keadaan
Umum Lemah, sementara itu keluarga pasien mendaftarkan diloket
Prosedur (jika berobat pagi hari)
2. Mendapat pelayanan pemeriksaan Tanda Tanda Vital( Ukur Tekanan
Darah, Nadi, Suhu, pernafasan)
3. Pemeriksaan Dokter ,Penanganan Gawat darurat,Therapi dan atau
rujukan
4. Waktu Pelayanan 2) Ruang UGD : 30-120 menit (sesuai jenis
Kegawatdaruratan)
Retribusi no 8 tahun 2018 yaitu :
 Rawat Jalan : Rp.10.000
 Gawat Darurat :
 Penggunaan tabung Oksigen permenit :
Rp. 5.000
 Nebulasi/Inhalasi : Rp. 35.000
 Penanganan kejang 1 jam pertama : Rp. 30.000
 Ekstraksi benda asing THT per tindakan: Rp. 35.000
 NGT per tindakan : Rp. 60.000
 Injeksi per tindakan : Rp. 12.500
 Gigitan serangga pertindakan : Rp. 13.000
 Pasang infus dan abocath pertindakan : Rp. 23.000
6. Produk Pelayanan Pelayanan Gawat Darurat :
1. Penanganan kasus gawat darurat
2. Rujukan
3. Pemberian therapi
4. Penanganan luka, ganti verband dll
PengeloPengelolaan
27
Ruang UGD (Unit Gawat Darurat )

No. Komponen Uraian
Termometer, Stetoskop,torniquet, Timbangan), Alat Tulis,
Lemari Berkas, Timbangan, Buku Register UGD, Instrumen
Alat, Alkes Gawat darurat, Obat-obatan, Nebulizer, Oksigen
2. Kompetensi Pelaksana 1. Dokter
 Memiliki Ijazah kedokteran
 Memiliki SIP dan STR
 Memiliki Sertifikat BCLS dan BTCLS
2. Perawat
 memiliki Ijazah D3 Keperawatan
 Memiliki Sertifikat BTCLS
3. Bidan
 Memiliki Ijazah D3 Kebidanan
 Memiliki STR dan SIPB
28
 Memiliki sertifikat APN
4. Jumlah Pelaksana 1 Dokter , 2 Perawat dan 1 Bidan
5. Jaminan Pelayanan Dokter, Perawat dan Bidan yang melayani di ruang UGD
Melakukan Pelayanan Sesuai SOP Kegawat daruratan dan
Kode etik
6. Jaminan Keamanan dan  Adanya peralatan pendukung untuk menangani
Keselamatan Pelayanan pasien dalam kondisi kritis
 Menjaga kerahasiaan penyakit dan dokumen pasien
 Pemberian inform consent atas tindakan invasif
7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Survey Kepuasan pengguna layanan Puskesmas
 Evaluasi dilakukan tiap bulan saat Lokakarya Mini
Puskesmas.
2. Rancangan Komponen Standar Pelayanan dengan Proses Penyampaian Pelayanan

(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan Laboratorium

No. Komponen Uraian
2. Permenkes no 28 tahun 2011 tentang Klinik
3. Permenkes no 411 tahun tentang Laboratorium Klinik
 Pasien dirujuk dari ruangan Pemeriksaan Umum/UGD/Poli
KIA/Poli Gigi
 Membawa pengantar pemeriksaan dari Ruang Pemeriksaan
Umum/KIA/Poli Gigi/ UGD
kesehatan
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang ke ruang Laboratorium dengan membawa
pengantar dari Poli/UGD
Prosedur 2. Mendapat pelayanan pemeriksaan Laboratorium sesuai dengan
permintaan dokter/petugas
4. Waktu Pelayanan 1) Loket : 3-5 menit

2) Ruang Laboratorium : 10 – 120 menit (sesuai jenis
pemeriksaan)
29
1. Rawat Jalan : Rp.10.000
2. Laboratorium :
 Darah
No Nama Tindakan Tarif ( Rp)
1 HB 6.000
2 Leukosit 6.000
3 Erytrosit 6.000
4 LED 8.000
5 Hitung Jenis 6.000
6 Trombosit 6.000
7 Masa Perdarahan 5.000
8 Masa Pembekuan 5.000
9 Gol darah 5.000
10 Malaria/Plasmodium 5.000
11 Filaria 22.000
12 VDLR 25.000
13 Widal test 20.000
 Urine
1 Berat Jenis 5.000
2 PH 5.000
3 Protein 5.000
4 Reduksi 5.000
5 Urobilin 5.000
6 Bilirubin 5.000
7 Sedimen 6.000
8 Tes kehamilan 13.000
9 Kejernihan 7.000
 Feses
1 Kristal 10.500
2 Amuba 10.500
3 WBC 10.500
4 RBC 10.500
5 Serat Otot 10.500
6 Serat tumbuhan 10.500
7 Lemak 10.500
8 Bakteri 10.500
 Bakteriologi
1 Garam stein 15.000

2 Zn stain 15.000
30
 Kimia Darah
1 Glukosa 22.500
2 Kolesterol 22.500
3 HDL Kolesterol 22.500
4 LDL Kolesterol 22.500
5 Trigliserida 22.500
6 Bilirubin total 22.500
7 Bilirubin direct 22.500
8 Alk Fosfatase 22.500
9 SGOT 22.500
10 SGPT 22.500
11 Gama GT 22.500
12 Ureum 22.500
13 Uric Acid 22.500
14 Protein Total 22.500
15 Albumin 22.500
16 Globulin 22.500
17 Kreatinin 22.500
 Air,Makanan/Minuman
1 Kimia air 80.000

2 Bakteriologi air 75.000
3 Bakteriologi makanan dan 70.000
minuman
 Swab
1 Swab Coliform 50.000
2 Swab kolera 50.000
 Lain-lain
1 Jamur 15.000
2 Spermatozoa 20.000
3 Sekret 28.000
4 HbSag 10.000
5 HIV 120.000
6 Tes Narkoba 55.000
7 Elektrolit 45.000
6. Produk Pelayanan
Pemeriksaan darah, Urine, Feses, Air, makanan dan Minuman,Swab,
Kimia Darah, bakteriologi
PengeloPengelolaan
31
Maridan.

Ruang Laboratorium
No. Komponen Uraian
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Mikroskop, Alat periksa Darah 3 in one,
Lemari, Wastafel, Kipas angin, HB sahli, Spuit, Masker, RDT,
mesin kimia darah, Centrifuse
2. Kompetensi Pelaksana Analis Kesehatan memiliki :
Ijazah D3 Analis Kesehatan, STR dan SIP
4. Jumlah Pelaksana 1 orang Analis Kesehatan
32
5. Jaminan Pelayanan Analis Kesehatan yang bekerja di ruang Laboratorium
melakukan pelayanan sesuai SOP tindakan Laboratorium
dan Kode etik
6. Jaminan Keamanan dan Tidak terjadi Infeksi Nosokomial

Puskesmas
 Laporan Laboratorium Bulanan
#2 Rancangan Komponen Standar Pelayanan dengan Proses Penyampaian Pelayanan

(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan KIA/KB

No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. UU kesehatan no 36 tahun 2009 tentang Pelayanan Kesehatan
2. PP no 61 tahun 2014 tentang Kesehatan reproduksi
3. UU 52 tahun 2009 tentang perkembangan Kependudukan dan
Pembangunan Keluarga
4. PP 87 tahun 2014 tentang Perkembangan Kependudukan dan
pembangunan Keluarga
 Daftar di loket
 Membawa Kartu Jaminan Kesehatan (untuk kasus rujukan)
kesehatan
 Membawa buku KIA
 Membawa kartu KB
33
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Mendapat pelayanan pemeriksaan Tanda Tanda Vital (Ukur Tekanan
Darah, Nadi, Suhu, pernafasan),Ukur Berat Badan, Periksa kehamilan
Prosedur
3. Mendapat pelayanan KB
4. Mendapat Therapi pengobatan
1 Tindik Telinga 12.000
2 Periksa kehamilan 20.000
3 Suntik KB 20.000
4 Pasang Susuk 225.000
5 Cabut susuk 80.000
6 Pasang IUD 70.000
7 Cabut IUD 45.000
8 Partus Normal 500.000
9 Partus penyulit 700.000
10 Inspeculo 7.500
11 Manual placenta 50.000
12 Kuretase 150.000
13 Digital abortus 25.000
14 Pemberian Pil KB 10.000
6. Produk Pelayanan Pelayanan KIA/KB :
1. Kontrasepsi (PIL, Suntik,IUD,Kondom,Susuk)
2. Rujukan
3. Pemeriksaan Kehamilan
4. Tindik
5. Pemberian Therapi
PengeloPengelolaan
34
Ruang KIA/KB
No. Komponen Uraian
Termometer, Stetoskop), Alat Tulis, Lemari Berkas,
Timbangan, Buku Register, Instrumen Alat, Obat-obatan,
Alat kontrasepsi, Alat-alat pemeriksaan kehamilan,Alat
peraga, Wastafel
2. Kompetensi Pelaksana Bidan yang bertugas di ruang KIA/KB :
 Memiliki STR dan SIKB
 Memiliki sertifikat APN
4. Jumlah Pelaksana 4 orang bidan
5. Jaminan Pelayanan Bidan yang melayani di ruang KIA/KB Melakukan

Pelayanan Sesuai SOP dan Kode etik
6. Jaminan Keamanan dan  Adanya peralatan pendukung untuk menangani
Keselamatan Pelayanan pasien persalinan
 Menjaga kerahasiaan Penyakit dan dokumen pasien
Puskesmas
35
 Laporan Bulanan

(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan Poli Gigi

No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. UU no 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Kepmenkes no 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. UU no 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran Gigi

 Daftar di loket
 Menunggu antrian di ruang tunggu
1. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan ( untuk kasus rujukan )
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang masuk ke ruang Poli Gigi

2. Mendapat pelayanan pemeriksaan Tanda Tanda Vital (Ukur Tekanan
Prosedur
3. Mendapat Pelayanan Konsultasi, Pemeriksaan ,tindakan
pencabutan/penambalan, Therapi dan atau rujukan
4. Waktu Pelayanan 5-30 menit ( sesuai kasus )
1 Cabut gigi susu/cloretil pergigi 18.000

2 Cabut gigi susu/injeksi pergigi 22.000
3 Cabut gigi tetap/injeksi per gigi 35.000
4 Tambal semester per gigi 20.000
5 Tambal tetap per gigi 44.000
6 Karang gigi per 3 rahang 44.000
7 Perawatan saluran akar 35.000
8 Insisi abses 26.000
6. Produk Pelayanan Konsultasi, Pemeriksaan Fisik, Pemberian surat Istirahat,Pemberian
Surat KIR Kesehatan,Pemberian surat rujukan dan Pemberian Therapy
36
PengeloPengelolaan

Ruang Poli Gigi
37
No. Komponen Uraian
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Kursi Gigi, Alat Kesehatan (Tensimeter,
Termometer, Stetoskop), Alat Tulis, Lemari Berkas,
Timbangan, Buku Register, Alat Diagnostik set, Alat
penambalan Gigi, Alat pencabutan gigi, Wastafel,
Sterilisator, lemari alat
2. Kompetensi Pelaksana Perawat Gigi:
 memiliki Ijazah D3 Keperawatan Gigi
 Memiliki STR dan SIK
 Memiliki sertifikat BTCLS gigi
4. Jumlah Pelaksana 1 Perawat Gigi
5. Jaminan Pelayanan Dokter dan Perawat Gigi yang melayani di ruang Poli Gigi
Melakukan Pelayanan Sesuai SOP dan Kode etik
6. Jaminan Keamanan dan Adanya ketersediaan obat-obat anafilaktik syok, adanya
Keselamatan Pelayanan Oksigen untuk kegawatdaruratan Gigi
7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Laporan Bulanan


(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap

No. Komponen Uraian
38
1. Dasar Hukum 1. Permenkes no 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan masyarakat
2. UU no 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan

3. Kemenkes no 128 tahun 2004 tentang Kebijakan dasar Puskesmas

 Daftar di loket
1. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan (untuk kasus
rujukan)
2. Mengisi Inform consent bersedia dirawat inap
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien masuk ke Rawat Inap dengan menandatangani surat
pernyataan bersedia dirawat.
Prosedur
2. Mendapat pelayanan pemeriksaan Tanda Tanda Vital (Ukur Tekanan
3. Pasien menandatangani inform consent saat akan dilakukan
tindakan invasif
4. Mendapatkan Pelayanan Tindakan berupa pemasangan infus,
Injeksi (sesuai instruksi dokter)
5. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan dan therapi dari dokter
6. Mendapatkan pelayanan Rujukan untuk kasus emergensi sesuai
instruksi dokter
4. Waktu Pelayanan 10-15 menit (sesuai kasus)
1 Rawat Inap/hari 40.000
2 Visite dokter Umum/hari 15.000
3 V isite Perawat bidan / hari 10.000
6. Produk Pelayanan Pemeriksaan Fisik, Pemberian surat Istirahat, Pemberian surat
rujukan, Pemberian Therapy, Pemberian Tindakan Invasif dan
emergensi, mendapat pelayanan Visum
PengeloPengelolaan
39
Ruang Rawat Inap
No. Komponen Uraian
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Alat Kesehatan (Tensimeter, Termometer,
Stetoskop), Alat Tulis, Lemari Billing, Timbangan, Buku
Register , Alat emergensi (Oksigen, Ambu Bag, Nebulizer),
Sterilisator, Lemari Obat, Obat-obatan, Alat tenun, (Seprai,
Laken,Stik Laken, Perlak),Televisi, Kipas Angin, Partus Set
40
2. Kompetensi Pelaksana Dokter
 memiliki Ijazah Kedokteran Umum
 Memiliki sertifikat BTCLS/ATLS
Perawat:
 memiliki Ijazah D3 Keperawatan
 Memiliki sertifikat BTCLS
Bidan
4. Jumlah Pelaksana 1 Dokter , 2 Perawat, 1 Bidan
5. Jaminan Pelayanan Dokter , Perawat dan Bidan yang melayani di ruang rawat
Inap Melakukan Pelayanan Sesuai SOP dan Kode etik
6. Jaminan Keamanan dan Adanya ketersediaan obat-obat Emergensi dan Alat
Keselamatan Pelayanan Kesehatan dasar
7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Laporan Bulanan

 Rapat bulanan

(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan Ruang Bersalin(ruang VK)

No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. UU no 32 tahun 2004 tentang Rumah bersalin

3. Permenkes no 9 tahun 2014 tentang Klinik
4. Permenkes 1464 tahun 2010 tahun Ijin Penyelenggaraan
 Langsung ke Ruang Bersalin melalui UGD
1. Membawa buku KIA /hasil USG bila ada
2. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan
41
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang langsung ke Ruang Bersalin tanpa melalui loket
2. Mendapat pelayanan pemeriksaan Tanda Tanda Vital( Ukur
Prosedur
Tekanan Darah, Nadi, Suhu, pernafasan)
3. Mengisi Surat Pernyataan persetujuan untuk dilakukannya
Tindakan pertolongan persalinan
4. Mendapatkan pemeriksaan Denyut jantung janin, Tinggi
Fundus Uteri, Pembukaan (Periksa Dalam )
5. Mendapatkan pelayanan Pertolongan Persalinan
6. Mendapatkan pelayanan Rujukan untuk kasus emergensi
sesuai instruksi dokter
4. Waktu Pelayanan 1-2 jam ( sesuai kasus )
1 Partus Normal 500.000

2 Partus dengan Penyulit 700.000
6. Produk Pelayanan Pertolongan Persalinan, Pemeriksaan Fisik, Rujukan
PengeloPengelolaan
7. Pengaduan Penderita/keluarga/masyarakat dipersilahkan menyampaikan
kritik atau sarannya dengan cara:
Maridan.
42
Ruang Bersalin (VK)

No. Komponen Uraian
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, bed ginekologi, Alat Kesehatan
( Tensimeter, Termometer, Stetoskop, Hecting Set), Alat
Tulis, Lemari Alat dan ABHP, Timbangan Bayi, Buku
Register , Oksigen, Sterilisator, Obat-obatan, Kipas Angin,
Partus Set, Section, Lampu sorot, APD (Celemek, Sepatu
Boot, Masker,Handscoon), Inkubator, Alat Pencegahan
Infeksi (larutan Klorin ).
2. Kompetensi Pelaksana Bidan
4. Jumlah Pelaksana 2 Bidan
5. Jaminan Pelayanan Bidan yang melayani di ruang Bersalin Melakukan

Pertolongan persalinan sesuai SOP persalinan dan kode
43
etik
6. Jaminan Keamanan dan Adanya ketersediaan alat-alat dan obat-obatan emergensi

7. Evaluasi Kinerja Pelaksana Kohort

Laporan bulanan Ibu
Buku Laporan Persalinan

(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS)/KIR Kes
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. UU no 9 tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan kesehatan

3. Perda Kabupaten Penajam Paser Utara Nomor 8 tahun 2018
2. Persyaratan Persyaratan Administrasi
 Mendaftar di loket
Persyaratan Teknis:
1. Membawa hasil pemeriksaan KIR (Tekanan darah, Berat Badan,
Tinggi Badan, Buta warna, Pemeriksaan Gigi, Golongan darah) dari
ruang Pemeriksaan Umum
2. Membawa pas foto 4 x 6 (2 lembar)
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang ke ruang TU dengan membawa hasil pemeriksaan
dari ruang Pemeriksaan Umum.
Prosedur
2. Mendapat pelayanan pembuatan Surat KIR Kesehatan
3. Meminta tandatangan dokter pemeriksa.
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat berlaku selama 6 bulan.
4. Waktu Pelayanan 5 – 15 menit
44
Pelayanan Surat Sehat + Pemeriksaan = Rp. 35.000
6. Produk Pelayanan Surat Keterangan Berbadan Sehat

Pengelo
7. Pengelolaan Pengaduan Penderita/keluarga/masyarakat dipersilahkan menyampaikan kritik

Pelayanan Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS)/KIR Kes

No. Komponen Uraian
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Alat Tulis, Komputer,Printer, Kipas
Angin, Lemari Berkas, Berkas laporan, Buku Register
2. Kompetensi Pelaksana Tenaga Administrasi yang mampu

1. Mengoprasikan Komputer
2. Memahami proses pembuatan KIR Kesehatan
3. Pengawasan Internal Pengawasan dilaksanakan oleh Kepala TU dan Kepala UPT

Puskesmas
4. Jumlah Pelaksana 1 orang tenaga Administrasi
5. Jaminan Pelayanan Tenaga administrasi yang melayani pembuatan KIR

Kesehatan melayani dengan tepat waktu
6. Jaminan Keamanan dan Petugas menjaga kerahasiaan data KIR Kesehatan Pasien
7. Evaluasi Kinerja Pelaksana Laporan Retribusi bulanan
45
(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan Surat Keterangan Lahir

No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. UU no 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan
2. UU no 23 tahun 2002 Tentang Perlindungan Anak

3. Perda Retribusi no 8 tahun 2018 Tarif Retribusi
 Daftar melalui loket
1. Membawa buku KIA
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang ke Ruang TU dengan membawa buku KIA yang
sebelumnya di tandatangani oleh Bidan Penolong Persalinan.
Prosedur
2. Mendapat pelayanan pembuatan Surat keterangan Lahir yang akan
di teruskan ke kantor Lurah/desa sebagai syarat pembuatan Akte
kelahiran
5. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
6. Produk Pelayanan Surat Keterangan Lahir
46
PengeloPengelolaan

Ruang Administrasi Umum

No. Komponen Uraian
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Alat Tulis, Komputer,Printer,Kipas Angin,
Lemari Berkas, Berkas laporan,Buku Register,Stempel
2. Kompetensi Pelaksana Tenaga Administrasi yang mampu

1. Mengoprasikan Komputer
2. Memahami proses pembuatan Surat Keterangan Lahir
3. Pengawasan Internal Pengawasan dilaksanakan oleh Kepala TU dan Pimpinan

Puskesmas
4. Jumlah Pelaksana 1 orang tenaga Administrasi
5. Jaminan Pelayanan Tenaga administrasi yang melayani pembuatan Surat

Keterangan Lahir melayani dengan tepat waktu
6. Jaminan Keamanan dan Petugas menjaga kerahasiaan data pasien
7. Evaluasi Kinerja Pelaksana Rapat Bulanan
47
(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan Surat Rujukan Pasien Rawat Jalan
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Permenkes RI no 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
2. UU no 36 tahun 2009 tentang kesehatan

3. Pergub Kaltim no 17 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan
4. Perbup Penajam Paser Utara no 08 tahun 2010 tentang Pelaksanaan
Jaminan Pelayanan Kesehatan

1. Membawa Jaminan Kesehatan
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang ke Ruang Dokter/Balai Pengobatan untuk
mendapatkan Pemeriksaan
Prosedur
2. Pasien mendapat surat rujukan dari dokter
3. Surat rujukan di bawa ke ruang TU untuk mendapatkan nomor
rujukan dan stempel Puskesmas
Retribusi no 11 tahun 2012 yaitu Rawat jalan Rp. 7.000
6. Produk Pelayanan Surat Rujukan sesuai Jaminan Kesehatan
48
PengeloPengelolaan

Ruang Administrasi Umum

No. Komponen Uraian
2. Kompetensi Pelaksana Dokter yang memberikan Rujukan harus memiliki :

 Ijazah kedokteran
 Memiliki STR dan SIP
Tenaga Administrasi yang mampu
 Mengoprasikan Komputer
 Memahami proses kelengkapan Surat rujukan
4. Jumlah Pelaksana 1 Dokter
1 Tenaga Administrasi
5. Jaminan Pelayanan Dokter dan Tenaga administrasi yang melayani pembuatan
Surat rujukan ,melayani sesui dengan SOP rujukan dan
Kode Etik
6. Jaminan Keamanan dan Petugas menjaga kerahasiaan data pasien
49
(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan Surat Keterangan Sakit

No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. UU no 13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan

3. UU no 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
4. Pergub Kakltim no 60 tahun 2012 Tentang Tata cara pemberian
Hibah dan bantuan Sosial Pemerintah

1. Membawa List dari ruang loket
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang ke Ruang Dokter/Balai Pengobatan untuk

mendapatkan Pemeriksaan
Prosedur
2. Pasien mendapat surat keterangan Sakit dari Dokter
3. Surat Keterangan Sakit di bawa ke ruang TU untuk mendapatkan
nomor rujukan dan stempel Puskesmas

6. Produk Pelayanan Surat Keterangan Sakit

PengeloPengelolaan
50
Pelayanan Surat Keterangan Sakit

No. Komponen Uraian
Lemari Berkas, Berkas laporan,Buku Register, Stempel

 Memahami proses kelengkapan Surat Sakit
Surat Keterangan Sakit ,melayani sesuai dengan SOP dan
Kode Etik
6. Jaminan Keamanan dan Dokter memberikan Surat Keterangan Sakit sesuai kondisi
pasien

(Service Delivery)
51
Jenis Pelayanan : Pelayanan Surat Catin ( Calon Pengantin )
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. UU no 01 tahun 1974 tentang Perkawinan

1. Membawa Surat pengantar dari kantor kelurahan/ Desa
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang ke Ruang Imunisasi

2. Mendapat pelayanan imunisasi Catin
Prosedur
3. Setelah imunisasi,pasien ke ruang TU untuk Mendapat Pelayanan
pembuatan Surat Keterangan Catin.

6. Produk Pelayanan Surat Keterangan Imunisasi Calon Pengantin

PengeloPengelolaan

Ruang Administrasi
No. Komponen Uraian
52
2. Kompetensi Pelaksana Perawat/Bidan :

 Ijazah D3 Keperawatn /D3 Kebidanan
 Memiliki STR dan SIPP/SIPB
 Memahami proses kelengkapan Surat Catin
4. Jumlah Pelaksana 1 Perawat/ Bidan
5. Jaminan Pelayanan Bidan/Perawat dan Tenaga administrasi yang melayani
pembuatan Surat Keterangan Sakit ,melayani sesuai
dengan SOP dan Kode Etik
6. Jaminan Keamanan dan Terdapat obat-obatan anafilaktik syok untuk kasus
Keselamatan Pelayanan emergensi Imunisasi

(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : SP Rujukan Penderita Gawat Darurat

No. Komponen Uraian
53
1. Dasar Hukum 1. Permenkes RI no 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan

3. Pergub Kaltim no 17 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan
4. Perbup Penajam Paser Utara no 08 tahun 2010 tentang Pelaksanaan
Jaminan Pelayanan Kesehatan
 Langsung ke ruang Unit Gawat Darurat
1. Membawa Jaminan Kesehatan
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang langsung menuju ke ruang Unit gawat darurat
2. Pasien mendapat pemeriksaan dan Tindakan emergensi sesuai
Prosedur
kasus penyakitnya
3.Mendapatkan Konsultasi dan Visite dokter, serta surat rujukan.
4. Petugas ( Perawat/Bidan jaga ) menelpon Rumah Sakit tujuan
rujukan untuk persiapan RS
5. Petugas jaga menyiapkan Petugas Pendamping rujukan,
transportasi Ambulan dan Ambulan Speed
6. Pasien diantar oleh petugas pendamping rujukan sampai ke RS
Tujuan dengan membawa alat-alat Emergensi sepanjang perjalanan
4. Waktu Pelayanan 30 -60 menit
5. Biaya/Tarif Bagi Pasien Non Jaminan Kesehatan ,Wajib membayar biaya Rujukan.
Untuk Rujukan RS luar Daerah ( Balikpapan )
1. Petugas Pendamping : Rp. 250.000
2. Bensin Ambulan Speed : Rp. 500.000
3. Ambulan Ibnu Sina : Rp. 135.000
Untuk Rujukan ke RS Dalam Daerah (RSUD Nipah-Nipah Penajam):
1. Petugas Pendamping : Rp. 250.000
2. Bensin Ambulan : Rp. 200.000
Sopir Ambulan : Rp. 150.000
6. Produk Pelayanan Surat Rujukan dan Pelayanan Rujukan sampai ke RS tujuan
54
PengeloPengelolaan

SP Rujukan Penderita Gawat Darurat

No. Komponen Uraian
55
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Alat Tulis, Komputer, Kipas Angin,
Lemari Berkas,Buku Register,Stempel , Alat-alat emergensi
( Ambubag,Oksigen,Nebulizer ), Obat-obatan emergensi

 Memiliki Sertifikat BTCLS dan ATCLS
Perawat/Bidan yang merujuk harus memiliki :
 Memiliki Ijazah D3 Keperawatan dan D3 kebidanan
 Memiliki STR dan SIPP/SIPB
 Memiliki sertifikat BTCLS
2 tenaga kesehatan ( Perawat/Bidan )

5. Jaminan Pelayanan Dokter dan Perawat/Bidan yang melayani rujukan
,melayani sesuai dengan SOP rujukan dan Kode Etik
6. Jaminan Keamanan dan Ptugas menjaga kerahasiaan Data pasien

(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan Visum

No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. UU no 08 tahun 1981 tentang Kedokteran Forensik
56
1. Membawa Surat pengantar dari Kepolisian
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang ke Ruang Balai Pengobatan
2. Mendapat pemeriksaan Visum dari dokter
Prosedur
3. Setelah dokter memberikan keterangan visum,pasien ke ruang TU
untuk pembuatan surat Visum oleh tenaga administrasi
4. Waktu Pelayanan 30 menit
Retribusi no 11 tahun 2012 yaitu Visum et reportum Rp. 150.000
6. Produk Pelayanan Surat Keterangan Imunisasi Calon Pengantin

PengeloPengelolaan

Pelayanan Visum
No. Komponen Uraian
57
Lemari Berkas, Berkas laporan,Buku Register,Stempel ,Alat
periksa,Kamera
2. Kompetensi Pelaksana Dokter yang memberikan Visum harus memiliki :
 Memahami proses kelengkapan Surat Visum
Surat Keterangan Sakit ,melayani sesuai dengan SOP dan
Kode Etik
6. Jaminan Keamanan dan Petugas menjaga kerahasiaan data visum pasien

(Service Delivery)
Jenis Pelayanan : Pelayanan Promosi Kesehatan dan PKPR

No. Komponen Uraian
2. Kepmenkes RI no 585/Menkes/SK/V/2007 tentang Pedoman
pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas
58
2. Persyaratan
1. Persyaratan teknis
Mendaftar di Loket
2. Membawa rujukan/pengantar konsultasi dari Ruang Balai

Pengobatan
3. Sistem, Mekanisme dan
1. Membawa pengantar konsultasi dari ruang Balai Pengobatan
Prosedur
2. Pasien mendapat pelayanan promosi kesehatan dari tenaga
penyuluh Kesehatan terlatih
5. Biaya/Tarif Tidak ditarik biaya konsultasi
6. Produk Pelayanan - Penyuluhan

- Konseling
PengeloPengelolaan

Ruang Promkesdan Klinik PKPR

No. Komponen Uraian
59
1. Sarana & Prasarana, dan/Fasilitas Meja Kerja, Kursi, Alat Tulis, Lemari Berkas, laptop, Alat
peraga, media promosi
2. Kompetensi Pelaksana Tenaga penyuluh kesehatan memiliki :

 Pendidikan Sarjana Kesehatan Masyarakat
 Memiliki SK Jafung penyuluh kesehatan
 Memiliki Kompetensi sebagai penyuluh kesehatan

4. Jumlah Pelaksana 1 orang tenaga Penyuluh Kesehatan
5. Jaminan Pelayanan Memberikan pendidikan kesehatan
6. Jaminan Keamanan dan Penyuluh kesehatan menjamin kerahasian dan bekerja

sesuai kode etik
7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Laporan Promkes dan PKPR
PENUTUP
Demikian SK Kepala Puskesmas Maridan NOMOR : 001/SP/Pkm-Mrd/I/2018

tentang STANDART PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS MARIDAN ini dibuat untuk
memenuhi tuntutan aspek legalitas sesuai Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik, dan
sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat, sehingga Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas Maridan dapat berjalan sesuai harapan dan kebutuhan masyarakat luas.
60
61

Standar Pelayanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Pelayanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN

#1. Identifikasi Jenis Pelayanan

#2. Rancangan Komponen Standar Pelayanan dengan Proses Penyampaian Pelayanan

 Membawa kartu jaminan kesehatan BPJS (bagi

 Membawa pengantar berobat dari Perusahaan yang

 Membawa KTP KK bagi pasien yang baru

5. Biaya/Tarif Bagi Pasien Non Jaminan Kesehatan Tarif Sesuai dengan

Kartu pasien, laptop, stempel, lemari Rekam medik.

3. Pengawasan Internal Pengawasan dilaksanakan oleh Kepala UPT Puskesmas

4. Jumlah Pelaksana 1 orang

5. Jaminan Pelayanan Tenaga Administrasi memberikan pelayanan sesuai

#2. Rancangan Komponen Standar Pelayanan dengan Proses Penyampaian Pelayanan

Jenis Pelayanan : Ruang Pemeriksaan Umum

3. Sistem, Mekanisme dan 1) Setelah pasien mendaftar, pasien menunggu di ruang

Ruang Pemeriksaan Umum

Termometer, Stetoskop,torniquet), Alat Tulis, Lemari

Berkas, Timbangan, Snellen Card, Buku Ishihara, Buku

Register BP, Pen Light/senter

4. Jumlah Pelaksana 1 Dokter dan 1 Perawat

5. Jaminan Pelayanan Dokter dan Perawat yang melayani di ruang Balai

#2. Rancangan Komponen Standar Pelayanan dengan Proses Penyampaian Pelayanan

Jenis Pelayanan : SP Ruang Apotik

Mortir, Lemari Billing, Mading, Map Laporan, Alat Tulis,

4. Jumlah Pelaksana 1 orang AA (Asisten apoteker) dan 1 orang Apoteker

7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Laporan Bulanan ( LPLPO )

#2. Rancangan Komponen Standar Pelayanan dengan Proses Penyampaian Pelayanan

Jenis Pelayanan : Pelayanan Imunisasi dan P2P

2. Kemenkes no 1611 tahun 2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan

3. Perbup no 4 tahun 2009 tentang Ijin penyelenggaraan sarana dan

4. Perda Retribusi no 8 tahun 2018 tentang Retribusi Pelayanan

 Timbang Berat Badan Bayi/anak

 Membawa Buku KIA atau buku Imunisasi lainnya

5. Biaya/Tarif Sesuai dengan Perda Retribusi no 8 tahun 2018, Imunisasi tidak

Lemari Billing, Spuit, Tas Imunisasi, Box es Imunisasi, Alat

tulis, Box jarum, Bubuk dan pelarut imunisasi, alat tulis

3. Pengawasan Internal Pengawasan dilaksanakan oleh Kepala UPT Puskesmas

4. Jumlah Pelaksana 1 Bidan/1 perawat

5. Jaminan Pelayanan Bidan dan Perawat yang melayani di ruang Imunisasi

7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Laporan Bulanan Imunisasi

2. Kepmenkes no 373 tahun 2007 tentang Standar Profesi Sanitarian

3. Perbup no 4 tahun 2009 tentang Ijin penyelenggaraan sarana dan

2. Persyaratan Persyaratan Teknis

 Membawa surat rujukan konsultasi dari dokter/petugas

5. Biaya/Tarif Sesuai dengan Perda Retribusi no 8 tahun 2018, Konseling klinik

6. Produk Pelayanan  Konseling

Ruang Klinik Sanitasi

3. Pengawasan Internal Pengawasan dilaksanakan oleh Kepala UPT Puskesmas

4. Jumlah Pelaksana 1 orang Sanitarian

5. Jaminan Pelayanan Sanitarian yang melayani di ruang Klinik Sanitasi

#2. Rancangan Komponen Standar Pelayanan dengan Proses Penyampaian Pelayanan

2. Permenkes no 26 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan

pekerjaan dan Praktek Tenaga Gizi

3. Perbup no 4 tahun 2009 tentang Ijin penyelenggaraan sarana

2. Persyaratan Persyaratan Teknis

5. Biaya/Tarif Sesuai dengan Perda Retribusi no 8 tahun 2018 ,Konseling Gizi

6. Produk Pelayanan  Konseling

Tambahan, Vit A, Alat peraga

3. Pengawasan Internal Pengawasan dilaksanakan oleh Kepala UPT Puskesmas

5. Jaminan Pelayanan Petugas memberikan pelayanan sesuai dengan SOP dan

7. Evaluasi Kinerja Pelaksana  Laporan Bulanan gizi dan stunting.

#2. Rancangan Komponen Standar Pelayanan dengan Proses Penyampaian Pelayanan

Jenis Pelayanan : Pelayanan UGD (Unit Gawat Darurat )