INSTRUMEN PENILAIAN TENAGA KESEHATAN TELADAN

TINGKAT KOTA PAYAKUMBUH

TAHUN 2022

Nama Peserta :
Jenis Tenaga Kesehatan :
Instansi Asal :
Nama Tim Penilai :
Tanggal Penilaian :

Komponen Penilaian :
a) Tenaga Kesehatan sebagai Penggerak Pembangunan Berwawasan Kesehatan :
No Unsur dan Sub Unsur Penilaian Verifikasi Nilai Ket
1. Penggerak Lintas Sektor
a) Meningkatkan kerjasama lintas sektor Dokumentasi pertemuan lintas
lebih efektif untuk meningkatkan mutu sektor
upaya kesehatan dalam meminimalisir Ada kegiatan/gerakan lintas sektor
dampak negatif pembangunan terhadap terkait dalam menjaga upaya ……….
kesehatan. kesehatan masyarakat.
b) Menggerakkan Dukungan lintas sector Dokumen peran serta masyarakat
/masyarakat dalam pengelolaan dalam penggalangan dana.
pembiayaan kesehatan pembangunan
berwawasan kesehatan.
2. Pemantauan Memantau dampak Peta permasalahan kesehatan yang
pembangunan di wilayah kerjanya terkini ……….

3. Pelaporan Membuat laporan hasil Dokumen tertulis hasil

pemantauan dan pengamatan dampak pemantauan/ pengamatan ……….
pembangunan terhadap kesehatan.

Jumlah ……….
Jumlah Nilai a = Jumlah x 15%
……….
3
b) Tenaga Kesehatan sebagai Tenaga Pemberdayaan Masyarakat :

No Unsur dan Sub Unsur Penilaian Verifikasi Nilai Ket

1. Pemberdayaan perorangan berupaya agar per Jumlah tatanan rumah tangga
orangan memiliki kesadaran yang ber-PHBS, jumlah kader
kemampuan dan melayani diri sendiri untuk atau tokoh masyarakat yang ……….
hidup sehat peduli kesehatan

2. Pemberdayaan kelompok / masyarakat Adanya Dasa Wisma, kelompok

berupaya agar kelompok / masyarakat
memiliki kesadaran, kemampuan dan
melayani untuk hidup sehat
pengajian, kelompok budaya,
kelompok adat, organisasi
swasta, wanita, pemuda, profesi
yang berwawasan kesehatan
sesuai dengan profesinya.
Adanya Upaya Kesehatan ……….
Bersumber daya Masyarakat
(UKBM) di wilayah kerjanya
dengan kualitas yang baik

Jumlah ……….

Jumlah Nilai b = Jumlah x 20% ……….

2
c) Tenaga Kesehatan sebagai Pemberi Pelayanan Kesehatan Strata Pertama :

No Unsur dan Sub Unsur Penilaian Verifikasi Nilai Ket

1. Perencanaan Dokumen rencana usulan
a) Perencanaan usulan kegiatan kegiatan, Dokumen POA
……….
b) Perencanaan pelaksanaan kegiatan
(POA)
2. Pengorganisasian Dokumen uraian tugas Dokumen
a) Uraian tugas tertulis rapat koordinasi ……….
b) Koordinasi pelaksanaan kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan Dokumen hasil kegiatan (cakupan
……….
dll)
4. Pemantauan dan penilaian kegiatan Dokumen pemantauan Dokumen
a) Pemantauan kegiatan secara berkala tindak lanjut Dokumen
penilaian ……….
b) Tindak lanjut pemantauan kegiatan
c) Penilaian kegiatan
Jumlah ……….

Jumlah Nilai c = Jumlah x 20%

4 ……….
d) Tenaga Kesehatan sebagai Pegawai Puskesmas :
No Unsur dan Sub Unsur Penilaian Verifikasi Nilai Ket
1. Tanggung jawab kesanggupan Tingkat kehadiran
menyelesaikan pekerjaan yang diserahkan
kepadanya dengan sebaik-baiknya dan tepat ……….
waktu serta berani memikul resiko atas
keputusan yang diambil atau tindakan yang
dilakukan
2. Ketaatan Laporan dinas / laporan
a) Kesanggupan untuk mematuhi segala pertanggung jawaban kegiatan
peraturan dan ketentuan yang berlaku
berkaitan dengan tugas dan fungsinya ……….
b) Mentaati perintah kedinasan yang
diberikan atasannya serta kesanggupan
untuk tidak melanggar larangan yang
telah ditentukan
3. Kejujuran Tidak ada laporan negatif dari
a) Ketulusan dalam melaksanakan tugas masyarakat / pegawai
b) Tidak meyalahgunakan wewenang ……….
yang dimiliki terkait dengan
jabatan yang dipikulnya mitra kerja/
atasan
4. Kerjasama Dokumen pembagian tugas
Mampu bekerjasama secara tim dalam Dokumen hasil kegiatan ……….
menyelesaikan pekerjaan yang dibebankan
untuk mencapai hasil yang optimal
5. Prakarsa Dokumen reward dan
Kemampuan untuk mengambil inisiatif punishment ……….
dalam melaksanakan tugas dan keberanian
dalam mengambil keputusan
6. Kepemimpinan Mempunyai inisiatif untuk
menyelesaikan masalah ……….
Mempunyai jiwa kepemimpinan
memberi motivasi
Jumlah ……….
 Jumlah Nilai d = Jumlah x 15% ……….
6

e) Sebagai Tenaga Kesehatan Profesional

No Unsur dan Sub Unsur Penilaian Verifikasi Nilai Ket

1. Keikutsertaan dalam bidang keilmuan : - Dokumen inovasi dalam
a) Pencetus/penemu ide baru (inovasi) pelaksanaan program
dalam bidang pelaksanaan pekerjaan kesehatan
- Dokumen artikel yang
b) Menulis artikel kesehatan secara berkala
dipublikasikan
c) Pendidikan tambahan ……….
- Sertifikat tanda kelulusan
d) Mengikuti pelatihan untuk pendidikan tambahan yang
meningkatkan pengetahuan dan diikuti
keterampilan - Sertifikat tanda kepesertaan
seminar pelatihan
2. Hubungan dengan pasien, klien, - Angka kepuasan pasien
keluarga, dan masyarakat mendekati 100%
a) Ramah dalam melayani pasien/klien - Tidak ada keluhan dari
b) Tidak melakukan perbuatan yang masyarakat
tercela ……….
c) Tidak menggunakan obat/susu
sample
d) Tarif pelayanan disesuaikan dengan
kemampuan pasien
3. Kerja sama dalam tim Tidak ada keluhan dari rekan
……….
Kerja sama dengan rekan kerja baik sekerja
4. Terlibat dalam organisasi profesi Kartu anggota organisasi profesi

Jumlah ……….

Jumlah Nilai e = Jumlah x 20%

……….
4
 f) Tenaga Kesehatan sebagai Anggota Masyarakat :
No Unsur dan Sub Unsur Penilaian Verifikasi Nilai Ket
1. Kepribadian Memberi contoh tentang PHBS Berperilaku hidup sehat
……….
dan bersih
2. Peran serta dalam masyarakat Kartu tanda pengurus/ anggota
a) Berperan aktif dalam kegiatan organisasi ……….
kemasyarakatan kemasyarakatan
3. a) Berperan dalam pembinaan generasi
muda ……….
b) Berperan dalam organisasi
kemasyarakatan
Jumlah ……….

Jumlah Nilai f = Jumlah x 10% ……….

3

TOTAL NILAI = Jumlah Nilai a + Jumlah Nilai b + Jumlah Nilai c + Jumlah Nilai d + Jumlah Nilai e + Jumlah Nilai f
= ………

Skor Nilai :
1. Amat Baik : 90 - 100
2. Baik : 76 - 90
3. Cukup : 61 - 75

Tim Penilai
( ………………………..)