Blangko Perbup 34-2010

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. Letnan Tukiyat No. 59 Kota Mungkid Telp.(0293) 789508 / 788181-125
Fax. (0293) 788122 Kode Pos 56511 Website : www.magelangkab.go.id
Kota Mungkid, 11 Januari 2011
Nomor : 897/110/13/2011 Kepada

Sifat : Penting/ segera Yth. Kepala SKPD
Lampiran : 47 lembar se-Kab. Magelang
Perihal : Tertib Administrasi di-
Belajar PNSD/CPNSD KABUPATEN MAGELANG
Dengan telah berlakunya Peraturan Bupati Magelang Nomor 34 Tahun 2010

tentang Pedoman Tugas Belajar, Izin Belajar, Keterangan Belajar, Keterangan
Memiliki Ijazah dan Izin Penggunaan Gelar Akademik Bagi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magelang dan ketentuan pelaksanaannya
sebagaimana diatur dengan Surat Edaran Sekretaris Daerah Kabupaten Magelang
Nomor 892/1993/13/2010 Tanggal 1 November 2010, maka seluruh tata
administrasi kegiatan belajar PNSD/CPNSD di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Magelang berpedoman pada ketentuan tersebut.
Selanjutnya guna memudahkan penulisan administrasi surat-menyurat kegiatan
belajar tersebut agar menggunakan contoh format sebagaimana terlampir.
Demikian untuk dipedomani dan menjadikan perhatian.
a.n. BUPATI MAGELANG

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Tembusan : ERIE SADEWO, SH

1. Bupati Magelang, sebagai laporan; Pembina Utama Muda
2. Sekretaris Daerah. NIP. 19590806 198603 1 022
0
Form : TB-01
Kota Mungkid, .............................................

Kepada :
Yth. Pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah
se-Kabupaten Magelang
di
Kabupaten Magelang
SURAT EDARAN
Nomor : 826.5/ / /
TENTANG
PROGRAM PENDIDIKAN TUGAS BELAJAR
................................................................................................................................
Dalam rangka mencukupi kebutuhan tenaga ahli dan/atau terampil yang berpengetahuan luas dan
mempertinggi mutu kecakapan PNSD/CPNSD guna menunjang pelaksanaan program kerja Pemerintah Kabupaten
Magelang serta berdasarkan pada:
1. Peraturan Bupati Magelang Nomor 34 Tahun 2010 tentang Pedoman Tugas Belajar, Izin Belajar, Keterangan
Belajar, Keterangan Memiliki Ijazah, dan Izin Penggunaan Gelar Akademik Bagi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magelang;
2. Surat ...................... Nomor : ................., Tanggal ........................ Perihal : .....................................................................................................;
3. dst.
Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa, Pemerintah Kabupaten Magelang memberikan kesempatan kepada
PNSD/CPNSD di lingkungan Pemerintah Kabupaten Magelang yang memenuhi syarat untuk mengikuti program
pendidikan Tugas Belajar pada :
Jenjang pendidikan : ................................
Jurusan / program studi / fakultas : ...........................................................
Penyelenggara pendidikan : .........................................................................
Masa pendidikan : ..........................................................
Penyandang dana : ......................................................................
dengan persyaratan sebagai berikut :
1. memenuhi ketentuan sebagaimana diatur pada Pasal 3 dan/atau Pasal 4 Peraturan Bupati Nomor 34 Tahun 2010;
2. memenuhi ketentuan yang ditentukan oleh Penyandang Dana dan/atau Penyelenggara Pendidikan;
3. dst;
Sehubungan dengan hal tersebut, apabila PNSD/CPNSD di lingkungan kerja Saudara ada yang berminat dan
memenuhi syarat mengikuti program pendidikan Tugas Belajar tersebut agar segera mengajukan permohonan
rekomendasi untuk mengikuti seleksi program pendidikan Tugas Belajar.
Atas permohonan yang disampaikan, selanjutnya pimpinan SKPD dengan mempertimbangkan penilaian atas
kinerja, formasi jabatan, dan analisis kebutuhan diklat dapat meneruskan permohonan rekomendasi tersebut kepada
Bupati Magelang u.p. Kepala Badan Kepegawaian Daerah paling lambat tanggal ..........................,
Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP........
1
Form : TB-02
..,
Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Pimpinan SKPD
Seleksi Tugas Belajar di
.......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .
Tempat & tanggal lahir :
NIP : .
Pangkat/Gol. Ruang, / TMT : .
Jabatan :
Pendidikan terakhir / Jurusan : .
Unit Kerja / SKPD :
Setelah membaca dan memahami :
1. Peraturan Bupati Magelang Nomor 34 Tahun 2010 tentang Pedoman Tugas Belajar, Izin Belajar,
Keterangan Belajar, Keterangan Memiliki Ijazah, dan Izin Penggunaan Gelar Akademik Bagi
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magelang;
2. Surat Edaran Sekretaris Daerah Nomor 892/1993/13/2010 Tanggal 1 November 2010 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Bupati Nomor 34 Tahun 2010 tentang Pedoman Tugas Belajar,
Izin Belajar, Keterangan Belajar, Keterangan Memiliki Ijazah, dan Izin Penggunaan Gelar Akademik
Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magelang;
3. Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Daerah Nomor ............................... Tanggal ., Tentang
Program Pendidikan Tugas Belajar ;
4. dst.
dengan ini saya menyatakan berminat dan mengajukan permohonan untuk mendapatkan
rekomendasi mengikuti seleksi program pendidikan Tugas Belajar pada :
Jenjang pendidikan : ...
Jurusan / program studi / fakultas :
Penyelenggara pendidikan : .
Masa pendidikan : .
Penyandang dana : .
Demikian untuk menjadikan periksa.
Hormat saya,
N AM A
Pangkat
NIP........
2
DINAS KESEHATAN
Jl. Mungkidan, Danurejo, Mertoyudan, Telp./Fax. (0293) 325660
Magelang PO. Box. 117 Kota Mungkid 56501
Magelang, 26 Februari 2011
Kepada
Nomor : 897.3/ / 21/ 2011 Yth. Bupati Magelang
Sifat : Segera up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lamp. : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kota Mungkid
Seleksi Tugas Belajar
Meneruskan Surat Permohonan Rekomendasi Mengikuti Seleksi Program Pendidikan Tugas

Belajar tanggal 20 Februari 2011 dari PNSD :
Nama : dr. LELI PUSPITOWATI
NIP : 197501222006042016
Tempat & tanggal lahir : Magelang , 22 Januari 1975
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Penata, III/c / 01 Oktober 2010
Jabatan : Dokter Muda
Pendidikan terakhir/jurusan : S1 + Profesi Kedokteran
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Ngluwar / Dinas Kesehatan
dan dengan mempertimbangkan penilaian atas kinerja, formasi jabatan, analisis kebutuhan diklat, serta
ketentuan lainnya yang dipersyaratkan, bersama ini dengan hormat kami mohonkan perkenan Bapak
Bupati menerbitkan Surat Rekomendasi bagi PNSD tersebut untuk mengikuti seleksi program
pendidikan Tugas Belajar pada :
Jenjang pendidikan : Program Pendidikan Dokter Spesialis
Jurusan / program studi / fakultas : Ilmu Penyakit Dalam / Kedokteran
Penyelenggara pendidikan : Universitas Sebelas Maret, Solo
Masa pendidikan : 10 Semester
Penyandang dana : DEPKES RI
Demikian untuk mendapatkan proses lebih lanjut.
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MAGELANG
Dr. HENDARTO, M.Kes

Pembina Utama Muda,
NIP.19580523 198511 1 001
3
REKOMENDASI
Nomor : 897.3/ / /
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Magelang atas nama Bupati, berdasarkan :
1. Peraturan Bupati Magelang Nomor 34 Tahun 2010 Tentang Pedoman Tugas Belajar, Izin Belajar, Keterangan
2. Surat Edaran Sekretaris Daerah Nomor 892/1993/13/2010 Tanggal 1 November 2010 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Bupati Magelang Nomor 34 Tahun 2010 Tentang Pedoman Tugas Belajar, Izin Belajar,
Keterangan Belajar, Keterangan Memiliki Ijazah, dan Izin Penggunaan Gelar Akademik Bagi Pegawai Negeri Sipil
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magelang;
3. ............................... dst.
Dan mempertimbangkan Surat Pimpinan SKPD ..................... Nomor ...................... Tanggal ................... Perihal
......................................, dengan ini memberikan persetujuan/ rekomendasi,
Kepada : Nama : ..................................................................................................
NIP : ...................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ...................................................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ..................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................
Pendidikan terakhir / Jurusan : ...................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : ....................................................................................................
Untuk : mengikuti seleksi masuk pendidikan Tugas Belajar pada :
Jenjang pendidikan : ..
Jurusan / program studi / fakultas : .
Penyelenggara pendidikan : ....
Masa pendidikan : .
Penyandang dana : .
Demikian rekomendasi ini diterbitkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.., ..
An. BUPATI MAGELANG
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
NAMA
Pangkat
NIP........
4
Form : TB-05
CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN
PERMOHONAN REKOMENDASI MENGIKUTI SELEKSI TUGAS BELAJAR
I. DATA PEMOHON REKOMENDASI
1. Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal lahir
3. NIP
4. Pangkat/Gol. Ruang, TMT
5. Jabatan
6. Pendidikan Terakhir dan Jurusan
7. Unit Kerja/SKPD
8. Alamat rumah
9. Nomor Telepon/HP
II. DATA PENYANDANG DANA
1. Nama Penyandang Dana
2. Dasar Surat
a. Nomor
b. Tanggal
c. Perihal
III. DATA PENDIDIKAN YANG DIAJUKAN REKOMENDASI
1. Jenjang Pendidikan
2. Jurusan/Prodi
3. PT / Sekolah
4. Kota PT / Sekolah berada
5. Status PT / Sekolah
6. Status Prodi/Jurusan
IV. INFORMASI PELAKSANAAN SELEKSI
1. Penyelenggara Seleksi
2. Waktu Seleksi
3. Tempat Seleksi
V. KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN
NAMA BERKAS PERSYARATAN/ KODE CHECK
NO KET.
PENILAIAN ATASAN LANGSUNG FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan Rekomendasi dari Pemohon TB-02
2 Surat Permohonan Rekomendasi dari Pimpinan SKPD TB-03
3 Unsur penilaian pekerjaan pada DP.3 2 Tahun terakhir paling
rendah bernilai baik
4 Tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin
dan/atau menjalani hukuman disiplin sedang atau berat.
................................... ....................................
.....................................
Ferifikator, Korektor, Pejabat Pengelola Kepegawaian
SKPD
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat Pangkat
NIP. NIP. NIP.
Catatan
Kesimpulan *):
MS / TMS
*) Diisi Verifikator
Form : TB-06
..,
Kepada
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Yth. Pimpinan SKPD
di
....................................

Nama :
Tempat & tanggal lahir
NIP : .
Pangkat/Gol. Ruang : .
Jabatan : ..
Pendidikan terakhir/jurusan :
5
Unit Kerja / SKPD :
Dengan ini menyatakan bahwa sesuai surat ........................................ Nomor . Tanggal
........................ tentang . saya dinyatakan lulus seleksi dan
diterima untuk mengikuti program pendidikan pada :
Jenjang pendidikan :
Jurusan / program studi / fakultas ..
Sekolah / Perguruan Tinggi :
Masa pendidikan :
TMT masuk pendidikan :.
Batas akhir pendidikan :
Lembaga penyandang dana : .
Selanjutnya mohon dengan hormat ..(Pimpinan SKPD).. berkenan mengusulkan penerbitan
Surat Keputusan Tugas Belajar untuk melaksanakan pendidikan tugas belajar pada jurusan / program
studi tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah;
2. Surat keterangan diterima mengikuti pendidikan dari lembaga penyelenggara pendidikan;
3. Foto kopi dilegalisasi DP3 2 (dua) tahun terakhir;
4. Surat Pernyataan tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin dan/atau menjalani
hukuman disiplin;
5. Surat keterangan uraian tugas dari pimpinan SKPD;
6. Surat Pernyataan :
a. Tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat apabila Formasi belum
memungkinkan;
b. Tidak sedang dalam status PNSD Tugas Belajar/Izin Belajar;
c. Bersedia menanggung kekurangan biaya pendidikan*;
d. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan**;
e. Bersedia melepaskan jabatan dalam SKPD;
7. Foto kopi dilegalisasi SK Pangkat Terakhir.
Hormat saya,
NAMA
Pangkat
NIP.......
Keterangan :
* Untuk Tugas Belajar dengan penyandang dana
beasiswa Pihak Ketiga.
** Khusus Tugas Belajar beasiswa mandiri, untuk
menempuh pendidikan yang bersifat urgen,
khusus/langka.
6
DINAS KESEHATAN
Jl. Soekarno-Hatta No.47 Telp. (0293) 789572 Fax. (0293) 789572
Kota Mungkid 56511
SURAT PERNYATAAN
Nama : Dr. HENDARTO, M.Kes

NIP : 195805231985111001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja / SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Magelang
dengan ini menyatakan, bahwa sesuai dengan data administrasi kepegawaian pada UPT Puskesmas Ngluwar
PNSD/CPNSD* :
Nama : Dr. LELI PUSPITOWATI
NIP : 197501222006042016
Tempat & tanggal lahir : Magelang, 22 Januari 1975
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Penata , III/c / 01 Oktober 2010
Pendidikan terakhir / Jurusan : S1 Kedokteran
Unit Kerja / SKPD : Pusk. Ngluwar / Dinas Kesehatan
Tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin dan/atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan pemberian Tugas
Belajar.
Magelang, 24 Februari 2011

KABUPATEN MAGELANG
Dr. HENDARTO, M.Kes

Pembina Utama Muda,
NIP. 195805231985111001
7
DINAS KESEHATAN
Jl. Soekarno-Hatta No.47 Telp. (0293) 789572 Fax. (0293) 789572
Kota Mungkid 56511
SURAT KETERANGAN
URAIAN TUGAS JABATAN
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr HENDARTO, M.Kes
NIP : 195805231985111001
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang
Dengan ini menyayakan bahwa Saudara :
Nama : NUR AZIZ
NIP : 197203062009011002
Tempat & tanggal lahir : Magelang, 6 Maret 1972
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Juru Tk.I I/d
Jabatan Fungsional Umum : Pengadministrasi Umum
Pendidikan : MTs N
Fakultas/Jurusan : -
Melaksanakan tugas pada UPT Puskesmas Secang II sebagai Pengadministrasi Umum, sesuai
dengan Pendidikan/Jurusan yang sekarang dimiliki dengan perincian uraian tugas jabatan sebagai
berikut :
1.Menyiapkan alat dan bahan untuk kelancaran pendaftaran pelayanan kesehatan di Puskesmas
2. Menyiapkan sarana prasarana rapat
3.Melakukan perbaikan sarana prasarana gedung yang membutuhkan perawatan
4. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan atasannya
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagiaman mestinya
Magelang, 29 Januari 2016

KABUPATEN MAGELANG
Dr. HENDARTO, M.Kes

Pembina Utama Muda,
NIP. 195805231985111001
8
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Jl. ................................ Nomor .............................. ................... Telp.......................
Fax. .............................. Kode Pos ................. Website .............
SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : 821.4/ / /

Nama : .........................................................................................................................................................................
NIP : .........................................................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : .........................................................................................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : .........................................................................................................................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................................................................................................................................
NIP : .........................................................................................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : .........................................................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : ......................................................................................................................../................................................
Jabatan : .........................................................................................................................................................................
Pendidikan terakhir / Jurusan : .........................................................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : .........................................................................................................................................................................
Sesuai dengan Keputusan Bupati/ Surat Perintah Tugas ......................................... Nomor Tentang ..,,,
kepada PNSD/CPNSD* yang bersangkutan diberikan tugas jabatan sebagai ........................................................., dengan
uraian tugas jabatan sebagai berikut :
1. ..........................................................................................................................................................................................................................................;
2. ..........................................................................................................................................................................................................................................;
3. .................................................................................................................................................................................................................................
4. Dst.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan pemberian
Tugas Belajar.
.............................,...............................
PIMPINAN SKPD
KABUPATEN MAGELANG
NAMA
Pangkat
NIP..........
Keterangan :
* Pilih salah satu
9
Form : TB-09
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...............................................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ...............................................................................................................................
NIP : ...............................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang / TMT : ........................................................................................................................../....
Jabatan : ...............................................................................................................................
Pendidikan terakhir / Jurusan : ..................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : ...............................................................................................................................
Guna dapat dipertimbangkan mengikuti Proses Pendidikan Tugas Belajar pada :
Jenjang pendidikan : .
Jurusan / program studi/fakultas :.........................................................................................................................................
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat apabila Formasi belum memungkinkan;
b. tidak sedang dalam status PNSD Tugas Belajar/Izin Belajar;
c. bersedia menanggung seluruh kekurangan biaya pendidikan;
d. bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan*;
e. bersedia melepaskan jabatan dalam SKPD.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan sungguh-sungguh tanpa paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan pemberian Tugas Belajar. Apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia dijatuhi hukuman displin PNSD sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan kepegawaian yang berlaku.
..,
Yang membuat pernyataan,
Materai
cukup
NAMA
Pangkat
NIP........
Keterangan :
* Khusus beasiswa mandiri, untuk tugas belajar yang
bersifat urgen, khusus/langka.
10
DINAS KESEHATAN
Jl. Sukarno-Hatta No.47 Kota Mungkid, Telp./Fax.(0293) 789572
PO. Box. 117 Kota Mungkid Kode Pos 565111
Kota Mungkid, 2 Oktober 2013
Kepada
Nomor : 800/ /21/2013

Sifat : Segera/Penting Yth. Ketua Tim Pengadaan CPNS
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Magelang Tahun 2013
Perihal : Pengantar Pencetakan Kartu di
Peserta Ujian CPNS dari KOTA MUNGKID
Tenaga Honorer kategori 2
Meneruskan Surat Permohonan Tugas Belajar tanggal 2 Pebruari 2011 atas PNSD :
Nama : Dr. SIAMSASI ROHARNI
NIP : 197011082001122004
Tempat & tanggal lahir : Brebes , 8 Nopember 1970
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/c
Pendidikan terakhir / jurusan : S1 + Profesi
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Salaman I / Dinas Kesehatan
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan penerbitan Surat Keputusan Tugas Belajar
kepada PNSD tersebut untuk melaksanakan Tugas Belajar pada :
Jenjang pendidikan : S2
Jurusan / program studi / fakultas : Dokter Spesialis THT
Sekolah/Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret (UNS) Surakarta
Masa pendidikan : 4 Tahun
TMT masuk pendidikan : 1 Januari 2011
Batas akhir pendidikan : Tahun 2014
Lembaga penyandang dana : Swadana
Sebagai pendukung, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan dari PNSD yang bersangkutan;

3. Surat keterangan diterima mengikuti pendidikan dari lembaga penyelenggara pendidikan;
4. Foto kopi dilegalisasi DP3 2 (dua) tahun terakhir;
5. Surat Pernyataan tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin dan/atau menjalani
hukuman disiplin;
7. Surat Pernyataan :
a. Tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat apabila Formasi belum
memungkinkan;
b. Tidak sedang dalam status PNSD/CPNSD* Tugas Belajar/Izin Belajar;
c. Bersedia menanggung seluruh kekurangan biaya pendidikan;
d. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan**;
e. Bersedia melepaskan jabatan dalam SKPD.
8. Foto kopi dilegalisasi SK Pangkat terakhir.
An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MAGELANG
Sekretaris
Dr. ACHMAD ICHSAN SYARIF

Pembina Tk.I
Tembusan : NIP.195706131985111002.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Magelang
sebagai laporan.
11
Form : TB-11
BUPATI MAGELANG
KEPUTUSAN BUPATI MAGELANG

NOMOR : 188.45/ /KEP/ /
TENTANG
PENUNJUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL a.n. .........................
UNTUK MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR PADA PROGRAM PENDIDIKAN .........
FAKULTAS ............ UNIVERSITAS ........... TAHUN .......
BUPATI MAGELANG,
Menimbang : dst.
Mengingat : dst.
Memperhatikan : dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Pegawai Negeri Sipil Daerah / Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah * :
Nama : ...................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................
NIP : ..................................
Pangkat/Gol. Ruang : .....................................................................................
Pendidikan terakhir/jurusan :
Unit Kerja / SKPD :
Untuk melaksanakan tugas belajar pada Program Pendidikan ............. Fakultas ..............
Universitas ........... Tahun ...........
KEDUA : Masa tugas belajar Pegawai Negeri Sipil Daerah/Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah*
sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU selama ......... tahun ......... bulan terhitung mulai
tanggal .......... sampai dengan tanggal ..............
KETIGA : Dalam pelaksanaan tugas belajar bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah/Calon Pegawai Negeri
Sipil Daerah* sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU berlaku ketentuan sebagai
berikut:
a. dibebaskan dari tugas/jabatan sehari-hari;
b. diberikan hak-haknya berupa gaji dan penghasilan lain yang sah, kenaikan gaji berkala
dan kenaikan pangkat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. melaporkan hasil-hasil ujian secara periodik kepada Bupati u.p. Kepala Badan
Kepegawaian Daerah; dan
d. bekerja kembali pada Pemerintah Kabupaten Magelang setelah selesai melaksanakan
tugas belajar.
KEEMPAT : Pelanggaran atas ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA dan
ketentuan lainnya yang mengatur tentang Tugas Belajar, dianggap melakukan pelanggaran
disiplin pegawai dan kepada yang bersangkutan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
KELIMA : Biaya tugas belajar ditanggung oleh ......................, perguruan tinggi penyelenggara pendidikan,
dan Pegawai Negeri Sipil Daerah /Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah* yang bersangkutan.
KEENAM : Guna mendukung kelancaran tugas belajar, Pemerintah Daerah dapat memberikan uang
saku kepada Pegawai Negeri Sipil Daerah /Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah* sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU selama masa tugas belajar.
KETUJUH : Apabila sampai dengan batas akhir masa tugas belajar yang bersangkutan belum dapat
menyelesaikan studinya, seluruh biaya selebihnya menjadi beban yang bersangkutan.
KEDELAPAN : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Kota Mungkid

pada tanggal ..................................
BUPATI MAGELANG,
Keterangan :
* Pilih salah satu. NAMA BUPATI
12
Form : TB-12

TUGAS BELAJAR
I. DATA PEMOHON TUGAS BELAJAR

1. Nama lengkap
3. NIP
4. Pangkat/Gol. Ruang / TMT
5. Jabatan
7. Unit Kerja/SKPD
8. Alamat rumah
9. Nomor Telepon/HP
II. DATA PENYANDANG DANA

1. Nama Penyandang Dana
2. Dasar Surat
a. Nomor
b. Tanggal
c. Perihal
III. DATA PENDIDIKAN YANG DIAJUKAN TUGAS BELAJAR

2. Jurusan / Prodi
3. PT / Sekolah
4. Kota Sekolah / PT berada
5. Status Sekolah / PT
IV. KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

KODE CHECK
NO NAMA BERKAS PERSYARATAN KETERANGAN
FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan Tugas Belajar dari yang pimpinan SKPD. TB-10
2 Surat Permohonan Tugas Belajar dari PNSD/CPNSD. TB-06
3 Surat Rekomendasi dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah. TB-04
4 Surat keterangan diterima mengikuti pendidikan / -
Pengumuman hasil seleksi dari lembaga penyelenggara
pendidikan.
5 Foto kopi dilegalisasi DP3 2 (dua) tahun terakhir. -
6 Surat Pernyataan tidak sedang dalam proses penjatuhan TB-07
hukuman disiplin dan/atau menjalani hukuman disiplin.
7 Surat keterangan uraian tugas dari pimpinan SKPD. TB-08
8 Surat Pernyataan dari PNSD yang bersangkutan. TB-09
9 Foto kopi dilegalisasi SK Pangkat terakhir. -
.................................., ...................................... ................................., ................................... .................................., ......................................

Verifikator, Korektor, Pejabat Pengelola Kepegawaian
SKPD

NIP. NIP. NIP.
Catatan
Kesimpulan *):
MS / TMS
13
Form : IB-01
Secang, 9 Mei 2011
Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Puskesmas Secang II

Seleksi Izin Belajar di
PUCANG

Nama : ANNA MUARIF FATUROCHMAH A.Md Kep.
NIP : 19770120 200604 2 014
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I II/d
Jabatan : Perawat
Pendidikan terakhir / jurusan : D.3 Keperawatan.
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Secang II
Guna meningkatkan kecakapan dan kompetensi saya selaku PNSD Kabupaten Magelang, saya
bermaksud melanjutkan belajar ke jenjang pendidikan satu tingkat lebih tinggi / sama dengan*
jenjang pendidikan yang dijadikan dasar penetapan pangkat terakhir saya dan mengajukan
permohonan untuk mendapatkan rekomendasi mengikuti seleksi program pendidikan Izin Belajar
pada :
Jenjang pendidikan : Jenjang Akreditasi Strata C
Jurusan / program studi / fakultas S.1 Keperawatan
Penyelenggara pendidikan : STIKES Ngudi Waluyo Ungaran
Status Penyelenggara pendidikan : Izin Penyelenggaraan/Akreditasi Strata C *
Status Prodi/Jurusan : Izin Penyelenggaraan/Akreditasi Strata C.*
Masa pendidikan : 3 (tiga ) Semester
Domisili Lembaga Pendidikan : Ungaran, Kab Semarang
Lokasi KBM/Perkuliahan & jarak
tempuh dengan tempat tugas : 60 km
Jadwal KBM/Perkuliahan : 4 hari per minggu
a. Hari : Senin s/d Kamis
b. Jam : Setelah Jam kerja
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dengan hormat kami lampirkan informasi tentang
program pendidikan dan lembaga penyelenggara pendidikan dimaksud.
Hormat saya,
ANNA MUARIF FATUROCHMAH A.Md Kep

Pengatur Tk.I
NIP.19770120 200604 2 014
Keterangan :
* Pilih salah satu.
14
Form : IB-02

PUSKESMAS SECANG II
Jl. Raya Candisari-Pucang Telp 714431
Kode Pos 56195
Secang, 11 Mei 2011

Kepada
Nomor : 897.3/ /21.27/2011 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat : biasa Kabupaten Magelang
Lampiran : 1 Berkas di
Perihal : Permohonan Rekomendasi MUNGKIDAN
Seleksi Izin Belajar
Meneruskan Surat Permohonan Rekomendasi Mengikuti Seleksi Program Pendidikan Izin

Belajar tanggal 9 Mei 2011 dari PNSD :
Nama : ANNA MUARIF FATUROCHMAH A.Md Kep.
NIP : 19770120 200604 2 014
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I II/d
Jabatan : Perawat
Pendidikan terakhir / jurusan : D.3 Keperawatan
dan dengan mempertimbangkan penilaian atas kinerja, kesesuaian antara program pendidikan dengan
jabatan, status penyelenggara program pendidikan dan proses pendidikan serta ketentuan lainnya yang
dipersyaratkan, bersama ini dengan hormat kami mohonkan perkenan Bapak Bupati guna menerbitkan
Surat Rekomendasi bagi PNSD tersebut untuk mengikuti seleksi program pendidikan Izin Belajar pada
:
Jenjang pendidikan : Jenjang Akreditasi Strata C
Jurusan / program studi / fakultas S.1 Keperawatan
Penyelenggara pendidikan : STIKES Ngudi Waluyo Ungaran Semarang
Masa pendidikan : 3 (tiga) Semester
Kesesuaian antara prodi/jurusan
dengan tugas/jabatan saat ini : Untuk memenuhi syarat jabatan/mendukung pelaksanaan tugas
jabatan*
KEPALA PUSKESMAS SECANG II

KABUPATEN MAGELANG
Dr ISFINA TSANI FIARI

Penata
NIP 19780818 200501 2 007
15
Form : IB-03

REKOMENDASI
Nomor : 897.3/ / /
2. Surat Edaran Sekretaris Daerah Nomor 892/1993/13/2010 Tanggal 1 November 2010 tentang Petunjuk
3. ............................... dst.
Dan mempertimbangkan Surat Kepala ..................... Nomor ...................... Tanggal ................... Perihal ......................................,
dengan ini memberikan persetujuan / rekomendasi;
Kepada :Nama : ..................................................................................................
NIP :
Tempat & tanggal lahir : ...................................................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ..................................................................................
Pendidikan terakhir / Jurusan : ......................................................................................
Unit Kerja / SKPD : ..................................................................................................
Untuk : mengikuti seleksi Program Pendidikan Izin Belajar pada :
Jenjang pendidikan :
Jurusan / program studi / fakultas :
Penyelenggara pendidikan : .
Masa pendidikan :
Kesesuaian antara Prodi / Jurusan
dengan tugas / jabatan saat ini : Untuk memenuhi syarat jabatan/mendukung pelaksanaan
tugas jabatan*
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Setelah dinyatakan diterima
untuk mengikuti Program Pendidikan, selambat-lambatnya dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan, PNSD sebagaimana
tersebut di atas agar segera mengusulkan penerbitan Surat Izin Belajar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
.., ..
An. BUPATI MAGELANG
NAMA
Pangkat
NIP. .......
Keterangan :
* Pilih salah satu.
16
Form : IB-04
CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATANPERMOHONAN REKOMENDASI
MENGIKUTI SELEKSI MASUK PENDIDIKAN IZIN BELAJAR
1. Nama lengkap ANNA MUARIF FATUROHMAH A.Md Kep
2. Tempat dan tanggal lahir Magelang, 20 Januari 1977
3. NIP 19770120 200604 2 014
4. Pangkat/Gol. Ruang Pengatur Tk.I II/d
5. Jabatan Perawat
6. Pendidikan Terakhir dan Jurusan D.3 Keperawatan
7. Unit Kerja/SKPD Puskesmas Secang II
8. Alamat rumah Mlobo. Karangkajen, Secang, Magelang
9. Nomor Telepon/HP 085866235635
II. DATA PENDIDIKAN YANG DIAJUKAN REKOMENDASI

1. Jenjang Pendidikan Jenjang Akreditasi Strata C
2. Jurusan/Prodi/Fakultas S.1 Keperawatan
3. Penyelenggara Pendidikan STIKES Ngudi Waluyo Ungaran Semarang
4. Status Penyelenggara Pendidikan Akreditasi Strata C
5. Status Prodi/Jurusan Akreditasi Strata C
6. Masa Pendidikan 3 (tiga ) Semester
7. Domisili Lembaga Pendidikan Ungaran, Semarang
8. Lokasi KBM/Perkuliahan dan jarak 60 Km
tempuh dengan tempat tugas.
7. Jadwal KBM/Perkuliahan:
a. Hari Senin s/d Kamis
b. Jam Di luar jam kerja
III. INFORMASI PELAKSANAAN SELEKSI
2. Waktu Seleksi
3. Tempat Seleksi
IV. KESESUAIAN ANTARA PROGRAM PENDIDIKAN DENGAN TUGAS/JABATAN
1. Syarat Jabatan
2. Pendukung pelaksanaan tugas jabatan

NAMA BERKAS PERSYARATAN DAN KODE CHECK
NO KETERANGAN
PENILAIAN ATASSTATUS PRODI & PROSES PENDIDIKAN FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan Rekomendasi dari Pimpinan SKPD. IB-02
2 Surat Permohonan Rekomendasi dari pemohon. IB-01
3 Unsur penilaian pekerjaan pada DP.3 1 Tahun terakhir paling rendah
bernilai baik
4 Tidak sedang dalam proses penjatuhan hukum disiplin sedang/berat.
5 Status Lembaga Penyelenggara Pendidikan
6 Status Program Pendidikan
7 Lokasi KBM/Perkuliahan & Jarak tempuh dengan tempat tugas
8 Jadwal KBM/Perkuliahan
..................................... ................................ ......................................

SKPD
Nama Lengkap Nama Lengkap JOKO NURYANTO S.Sos

Pangkat Pangkat Penata Tk.I
NIP. NIP. NIP.19670530 199003 1 004
Catatan
Kesimpulan *):
MS / TMS
17
Form : IB-05
Secang, 17 September 2016
Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala Puskesmas Secang II
di
PUCANG

Nama : TONIAH A md Keb
NIP : 19701128 199003 2 003
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Penata Tk I / III d 1 Oktober 2013
Jabatan : Bidan
Pendidikan terakhir / jurusan : D.3 Kebidanan / Kebidanan
Dengan ini menyatakan bahwa sesuai surat keterangan Kaprodi Poltekkes Semarang Nomor
DL 03.02.2.2/II/100.1/2012 Tanggal . Tentang Keterangan diterima, saya dinyatakan lulus
seleksi dan diterima untuk mengikuti program pendidikan pada : Kemenkes Ri Poltekkes Semarang
Jenjang pendidikan : Diploma IV ( D IV )
Jurusan / program studi / fakultas Kebidanan Magelang
Penyelenggara pendidikan : Poltekkes Semarang Provinsi Jawa tengah
Selanjutnya mohon dengan hormat Kepala Puskesmas Secang II berkenan mengusulkan
penerbitan Surat Izin Belajar untuk melaksanakan pendidikan pada Jurusan / program studi
tersebut.
Sebagai pendukung, bersama ini saya lampirkan :
2. Surat keterangan/ Pengumuman diterima mengikuti pendidikan;
3. Surat keterangan status penyelenggara dan proses pendidikan dari lembaga pendidikan;
4. Foto kopi dilegalisasi izin penyelenggaraan dan/atau akreditasi lembaga pendidikan dan
program pendidikan;
5. Foto kopi dilegalisasi, jadwal kegiatan akademik dari lembaga pendidikan;
6. Surat pernyataan memiliki kinerja baik dari pimpinan SKPD;
8. Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah;
9. Foto kopi dilegalisasi, SK Pangkat terakhir.
Hormat saya,
TONIAH Amd Keb

Penata Tk I
NIP 19701128 199003 2 003
Keterangan :
* Pilih salah satu.
18
Form : IB-05
Secang, 17 April 2012
Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala Puskesmas Secang II
di
PUCANG
Nama : LINANTI RAHAYU
Tempat & tanggal lahir : Semarang, 17 Mei 1974
NIP : 19740517 200604 2 018
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Pengatur Muda, Tk.I ( II/b )
Jabatan : Bidan
Pendidikan terakhir / jurusan : D.1 Kebidanan
Dengan ini menyatakan bahwa sesuai surat keterangan Kaprodi Poltekkes Semarang Nomor
DL 03.02.2.2/II/100.1/2012 Tanggal . Tentang Keteranganditerima, saya dinyatakan lulus
seleksi dan diterima untuk mengikuti program pendidikan pada : Kemenkes Ri Poltekkes Semarang
Jenjang pendidikan : Diploma III (D III)
Jurusan / program studi / fakultas Kebidanan Magelang
Penyelenggara pendidikan : Poltekkes Semarang Provinsi Jawa tengah
Selanjutnya mohon dengan hormat Kepala Puskesmas Secang II berkenan mengusulkan
penerbitan Surat Izin Belajar untuk melaksanakan pendidikan pada Jurusan / program studi
tersebut.
program pendidikan;
6. Surat pernyataan memiliki kinerja baik dari pimpinan SKPD;
9. Foto kopi dilegalisasi, SK Pangkat terakhir.
Hormat saya,
LINANTI RAHAYU
Pengatur Muda Tk..I
NIP 19740517 200604 2 018
Keterangan :
* Pilih salah satu.
19
Form : IB-06
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Nama :
Jabatan : Dekan/Kaprodi/Kajur/Ketua/Kepala*..........................................
Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Lembaga pendidikan .(nama sekolah/perguruan tinggi).. telah mendapatkan persetujuan / izin
penyelenggaraan dari menteri yang membidangi berdasarkan .....................................
2. Program pendidikan / jurusan ...(nama jurusan/prodi) telah memperoleh izin penyelenggaraan dari
menteri yang membidangi dan/atau terakreditasi ................. berdasarkan ............................
3. Program pendidikan yang diselenggarakan bukan merupakan pendidikan jarak jauh atau kelas jauh** dan
bukan kelas akhir pekan Sabtu-Minggu atau kelas 2 hari sepekan.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DEKAN/KAPRODI/KAJUR/KETUA/KEPALA*
..............................................................
NAMA
Keterangan :.
1. Format penulisan menyesuaikan format yang berlaku
pada sekolah / perguruan tinggi penyelenggara
pendidikan.
2. * Pilih salah satu.
3. **dikecualikan dari ketentuan tersebut khusus untuk
lembaga pendidikan yang mendapatkan izin dari
menteri yang membidangi.
20
PUSKESMAS SECANG II
Jl. Raya Candisari Pucang Telp 714431
Kode Pos 56195
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 865/ /21.27/2016

Nama : Dr ISFINA TSANI FIARI
NIP : 19780818 200501 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I /III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
dengan ini menyatakan, bahwa sesuai dengan data administrasi kepegawaian pada Puskesmas Secang II PNSD :
Nama : TONIAH Amd Keb
NIP : 19701128 199003 2 003
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Penata Tk I / III d , 1 Oktober 2013
Jabatan : Bidan
Pendidikan terakhir/Jurusan : D.3 Kebidanan
a. tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin dan/atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat; dan
b. setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan pada Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) dalam 1 (satu)
tahun terakhir paling rendah bernilai baik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan pemberian Surat
Izin Belajar.
Secang,17 September 2016

KABUPATEN MAGELANG

Penata Tk I
NIP.19780818 200501 2 007
21
: IB-08

PUSKESMAS SECANG II
Kode Pos 56195
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 865/ /21.27/2016

NIP : 19780818 200501 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata III/c
dengan ini menyatakan, bahwa sesuai dengan data administrasi kepegawaian pada Puskesmas Secang II PNSD :
NIP : 19740517 200604 2 018
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Pengatur Muda Tk.I II/b
Jabatan : Bidan
c. tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin dan/atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat; dan
d. setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan pada Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) dalam 1 (satu)
tahun terakhir paling rendah bernilai baik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan pemberian Surat
Izin Belajar.
Secang, 17 April 2012

KABUPATEN MAGELANG

Penata
NIP.19780818 200501 2 007
22
PUSKESMAS SECANG II
Kode Pos 56195

NOMOR : 821.4/ / 21.27/ 2016

NIP : 19780818 200501 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I /III d
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Secang II.
NIP : 19701128 199003 2 003
Tempat & tanggal lahir : Brebes ,28 Nopember 1970
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Penata Tk I / III d 1 Oktober 2013
Jabatan : Bidan
Pendidikan terakhir / Jurusan : D.3 Kebidanan
Unit Kerja / SKPD : .Puskesmas Secang II
Sesuai dengan Keputusan Bupati Magelang Nomor 813.2/037/Kep/29/2007Tentang Pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan diberikan tugas jabatan sebagai Bidan Kordinator dengan uraian tugas jabatan
sebagai berikut :
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil, bersalin dan nifas
2. Pelayanan Kesehatan bayi dan anak pra sekolah
3. .Pelayanan KB
4. Pelayanan Posyandu
5. Supervisi Bidan desa
6. Membuat laporan bulanan puskesmas
7. Membina dukun bayi
8. Penyuluhan Reproduksi remaja
9. Supervisi posyandu lansia
10. Penjaringan anak sekolah
Surat Izin Belajar.
Secang 20 September 2016


Penata Tk I
NIP 19780818 200501 2 007
23
PUSKESMAS SECANG II
Kode Pos 56195

NOMOR : 821.4/ / 21.27/ 2012

NIP : 19780818 200501 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata III/c
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Secang II.
Nama : DWI HARIYANI
NIP : 19771030 200701 2 014
Tempat & tanggal lahir : Magelang, 30 Oktober 1977
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : .Pengatur Muda II/a
Jabatan : Bidan
Pendidikan terakhir / Jurusan : D.1 Kebidanan
Sesuai dengan Keputusan Bupati Magelang Nomor 813.2/631/Kep/29/2007Tentang Pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan diberikan tugas jabatan sebagai Bidan Desa Pirikan dengan uraian tugas jabatan
sebagai berikut :
11. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil, bersalin dan nifas
12. Pelayanan Kesehatan bayi dan anak pra sekolah
13. .Pelayanan KB
14. Pelayanan Posyandu
Surat Izin Belajar.
Secang 17 April 2012


Penata
NIP 19780818 200501 2 007
24
Form : IB-09
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

NIP : 19701128 199003 2 003
Pangkat/Gol. Ruang , TMT : Penata Tk I / IIId , 1 Oktober 2013
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja / SKPD : UPT Puskesmas Secang II
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah lulus belajar dan memiliki ijazah dengan Izin
Belajar tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam administrasi kepegawaian.
manapun sebagai bahan pertimbangan Penerbitan Surat Izin Belajar.
Mengetahui, Secang, 17 September 2016

KABUPATEN MAGELANG
Materai
cukup
Dr. ISFINA TSANI FIARI TONIAH Amd Keb

Penata Tk. I Penata Tk I
NIP 19780818 200501 2 007 NIP19701128 199003 2 003
25
Form : IB-09
SURAT PERNYATAAN

Nama : DWI HARIYANI
NIP : 19771030 200701 2 014
Pangkat/Gol. Ruang , TMT : Pengatur Muda II/a
Jabatan : Bidan Pemula
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah lulus belajar dan memiliki ijazah dengan Izin
Belajar tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam administrasi kepegawaian.
manapun sebagai bahan pertimbangan Penerbitan Surat Izin Belajar.
Mengetahui, Secang, 17 April 2012

KABUPATEN MAGELANG
Materai
cukup
Dr. ISFINA TSANI FIARI DWI HARIYANI

Penata Pengatur Muda
NIP 19780818 200501 2 007 NIP. 19771030 200701 2 014
26
DINAS KESEHATAN
Magelang, 20 September 2016

Kepada
Nomor : 897.5/ / 21/ 2012 Yth. Bupati Magelang

Sifat : Segera u.p. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Izin Belajar. Kota Mungkid
Meneruskan Surat Permohonan Izin Belajar tanggal 17 September 2016 dari PNSD :
NIP : 19701128 199003 2 003
Tempat & tanggal lahir : Brebes 28 Nopember 1970
Pangkat/Gol. Ruang, TMT. : Penata Tk I
Jabatan : BidanPenyelia
Pendidikan terakhir/jurusan : D.3 Kebidanan
Unit Kerja / SKPD : Pusk. Secang II / Dinas Kesehatan
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan penerbitan Surat Izin Belajar kepada PNSD
tersebut untuk melaksanakan pendidikan pada :
Jenjang pendidikan : Diploma IV (D IV )
Jurusan / program studi/fakultas : Kebidanan
Penyelenggara pendidikan : Poltekkes Semarang
Masa pendidikan : Tahun Akademik 2016/2017
dengan tugas jabatan saat ini : Untuk mendukung pelaksanaan tugas jabatan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Permohonan Izin Belajar dari PNSD yang bersangkutan;
2. Surat Rekomendasi;
program pendidikan;
8. Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah.

KABUPATEN MAGELANG
Dr. HENDARTO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 195805231985111001
27
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 897.5/ / 21.27/ 2016 Yth. Bupati Magelang

Perihal : Permohonan Izin Belajar. Kota Mungkid
NIP : 19701128 199003 2 003
Pangkat/Gol. Ruang, TMT. : Penata Tk I / III d 1 Oktober 2013
Jabatan : Bidan Penyelia
Jenjang pendidikan : Diploma III ( D.III )

program pendidikan;

KABUPATEN MAGELANG
Dr. HENDARTO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 195805231985111001
28
PUSKESMAS SECANG II
Kode Pos 56195
Kepada
Nomor : 897.5/ / 21.27/ 2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat : Segera Kabupaten Magelang
Perihal : Permohonan Izin Belajar. KOTA MUNGKID
Nama : TONIAH, Amd Keb
NIP : 197011281990032003
Tempat & tanggal lahir : Brebes, 28 November 1970
Pangkat/Gol. Ruang, TMT. : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Bidan
Jenjang pendidikan : D4
Penyelenggara pendidikan : Poltekkes Semarang Komunitas Magelang
Masa pendidikan : 1 tahun

program pendidikan;

KABUPATEN MAGELANG
Dr. ISFINA TSANI FIARI

Penata Tk. I
NIP. 19780818 200501 2 007
29
PUSKESMAS SECANG II
Kode Pos 56195
Magelang, 21 April 2012
Kepada
Nomor : 897.5/ / 21.27/ 2012 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat : Segera Kabupaten Magelang
Perihal : Permohonan Izin Belajar. MUNGKIDAN
Meneruskan Surat Permohonan Izin Belajar tanggal 17 April 2012 dari PNSD :
NIP : 19740517 200604 2 018
Pangkat/Gol. Ruang, TMT. : Pengatur Muda Tk.I II/b
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pendidikan terakhir/jurusan : D.I Kebidanan
Jenjang pendidikan : Diploma III ( D.III )

program pendidikan;

KABUPATEN MAGELANG

Penata
NIP. 19780718 200501 2 007
30
Form : IB-11
SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : 897.5/ / /
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Magelang atas nama Bupati Magelang, berdasarkan pada :
Lingkungan Pemerintah Kabupataen Magelang;
2. Surat Edaran Sekretaris Daerah Kabupaten Magelang Nomor 892/1993/13/2010 Tanggal 1 November 2010
perihal Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Bupati Magelang Nomor 34 Tahun 2010 Tentang Pedoman Tugas Belajar,
Izin Belajar, Keterangan Belajar, Keterangan Memiliki Ijazah, dan Izin Penggunaan Gelar Akademik Bagi Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magelang;
3. Dst.
memberikan Izin Belajar kepada :
Nama : .................................................................................................................................................
NIP : .................................................................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : .................................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : .................................................................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................................................................
Pendidikan terakhir / jurusan : .................................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : .................................................................................................................................................
untuk menempuh pendidikan pada :
Jenjang pendidikan : .................................................................................................................................................
Jurusan / program studi/fakultas : ................................................................................................................................................
Penyelenggara pendidikan : ................................................................................................................................................
Status penyelenggara pendidikan : ................................................................................................................................................
Status Prodi/Jurusan : ................................................................................................................................................
Masa pendidikan : ................................................................................................................................................
Domisili lembaga pendidikan : ................................................................................................................................................
Lokasi KBM/Perkuliahan : .................................................................................................................................................
Kesesuaian antara Prodi/ Jurusan
dengan tugas/jabatan : untuk memenuhi syarat jabatan/pendukung pelaksanaan tugas
jabatan*)
Izin Belajar ini diberikan kepada yang bersangkutan dengan ketentuan :
1. penyelenggara dan proses belajar memenuhi ketentuan :
a. penyelenggara pendidikan merupakan lembaga pendidikan negeri atau swasta yang telah mendapatkan
persetujuan izin penyelenggaraan dari menteri yang membidangi dan / atau telah terakreditasi;
b. program pendidikan yang diselenggarakan telah mendapatkan izin penyelenggaraan dari menteri yang
membidangi dan/atau telah terakreditasi;
c. bukan merupakan pendidikan jarak jauh atau kelas jauh kecuali yang ditunjuk oleh menteri yang membidangi,
dan bukan kelas akhir pekan sabtu minggu atau 2 (dua) hari sepekan;
2. pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu pelaksanaan tugas sehari-hari;
3. jarak dan waktu tempuh tempat pendidikan dari tempat tugas dapat diterima secara logika;
4. biaya pendidikan ditanggung oleh PNSDD yang bersangkutan;
5. tidak menuntut penyesuaian ijazah;
6. Izin Belajar ini tidak berlaku dan sewaktu-waktu dapat dicabut apabila dikemudian hari ternyata penyelenggara
pendidikan, jurusan/program studi, dan proses pembelajaran tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Peraturan Bupati Magelang Nomor 34 Tahun 2010.
Demikian surat ini diberikan untuk dipergunakan sesuai peruntukannya.
Kota Mungkid. ..
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAEARAH
NAMA
Keterangan : Pangkat
*) Pilih salah satu. NIP..
31
IZIN BELAJAR
I. DATA DIRI PEMOHON IZIN BELAJAR

1. Nama lengkap LINANTI RAHAYU
2. Tempat dan tanggal lahir Semarang, 17 Mei 1974
3. NIP 19740517 200604 2 018
4. Pangkat/Gol. Ruang Pengatur Muda Tk.i II/b
5. Jabatan Bidan Pelaksana
6. Pendidikan Terakhir dan Jurusan D1 Kebidanan
7. Unit Kerja/SKPD Pusk. Secang II
8. Alamat rumah Jlamprang 13/7 Pirikan Secang Magelang
9. Nomor Telepon/HP
II. DATA PENDIDIKAN IZIN BELAJAR YANG DIAJUKAN

1. Jenjang Pendidikan D III
2. Jurusan/Prodi/Fakultas Kebidanan
3. Penyelenggara Pendidikan Poltekkes Semarang
4. Status Penyelenggara Pendidikan Ijin Penyelenggaraan
6. Masa Pendidikan
7. Domisili Lembaga Pendidikan Jl.Perintis Kemerdekaan Tromol Pos 11 Magelang
8. Lokasi KBM/Perkuliahan & jarak
7. Jadwal KBM/Perkuliahan: Senin s/d Sabtu
a. Hari
b. Jam 14.30 s/d 18.40 WIB
III. KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

KODE CHECK
NO NAMA BERKAS PERSYARATAN KET.
FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan Izin Belajar dari Pimpinan SKPD. IB-10
2 Surat Permohonan Izin Belajar dari PNSD. IB-05
3 Rekomendasi dari Badan Kepegawaian Daerah. IB-03
4 Surat keterangan diterima / pengumuman diterima -
mengikuti pendidikan.
5 Surat Keterangan status lembaga & proses pendidikan. IB-06
6 Foto kopi dilegalisasi izin penyelenggaraan dan/atau -
akreditasi lembaga pendidikan dan program pendidikan.
7 Foto kopi dilegalisasi jadwal kegiatan akademik. -
8 Surat pernyataan berkinerja baik dari Pimpinan SKPD. IB-07
9 Surat keterangan uraian tugas dari Pimpinan SKPD. IB-08
10 Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian IB-09
ijazah.
.................................., ...................................... ................................., ................................... .................................., ......................................

SKPD
Catatan
Kesimpulan *):
MS / TMS
32
IZIN BELAJAR
IV. DATA DIRI PEMOHON IZIN BELAJAR

1. Nama lengkap TONIAH, Amd Keb
2. Tempat dan tanggal lahir Brebes, 28 November 1970
3. NIP 197011281990032003
4. Pangkat/Gol. Ruang Penata Tingkat I ( III/d )
5. Jabatan Bidan
6. Pendidikan Terakhir dan Jurusan D3 Kebidanan
7. Unit Kerja/SKPD Pusk. Secang II
8. Alamat rumah Perum Depkes Blok C2 No 16 Kel. Kramat Magelang Utara
9. Nomor Telepon/HP
V. DATA PENDIDIKAN IZIN BELAJAR YANG DIAJUKAN

1. Jenjang Pendidikan D4
2. Jurusan/Prodi/Fakultas Kebidanan
3. Penyelenggara Pendidikan Poltekkes Semarang Komunitas Magelang
6. Masa Pendidikan 1 tahun
7. Domisili Lembaga Pendidikan Jl.Perintis Kemerdekaan Tromol Pos 11 Magelang
7. Jadwal KBM/Perkuliahan: Rabu s/d Jumat
c. Hari
d. Jam 14.30 s/d 20.00 WIB
VI. KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

KODE CHECK
FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan Izin Belajar dari Pimpinan SKPD. IB-10
2 Surat Permohonan Izin Belajar dari PNSD. IB-05
3 Rekomendasi dari Badan Kepegawaian Daerah. IB-03
5 Surat Keterangan status lembaga & proses pendidikan. IB-06
8 Surat pernyataan berkinerja baik dari Pimpinan SKPD. IB-07
9 Surat keterangan uraian tugas dari Pimpinan SKPD. IB-08
10 Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian IB-09
ijazah.
.................................., ...................................... ................................., ................................... .................................., ......................................

SKPD
Catatan
Kesimpulan *):
MS / TMS
33
Form : SKB-01
..,
Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Pimpinan SKPD

Keterangan Belajar di
........................................

Nama : ....................................................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ....................................................................................................................................
NIP : ....................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ....................................................................................................................................
Formasi Jabatan : ....................................................................................................................................
Pendidikan terakhir/jurusan : ....................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : ....................................................................................................................................
Guna meningkatkan kecakapan dan untuk memenuhi syarat pendidikan ideal untuk duduk
dalam jabatan ................................,............, saya bermaksud melanjutkan belajar ke jenjang pendidikan satu
tingkat lebih tinggi dari jenjang pendidikan yang dijadikan dasar penetapan pangkat terakhir saya dan
mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi mengikuti seleksi program pendidikan
pada :
Jenjang pendidikan : ....................................................................................................................................
Jurusan / program studi/fakultas : ....................................................................................................................................
Penyelenggara pendidikan : ....................................................................................................................................
Status penyelenggara pendidikan : Izin Penyelenggaraan/Akreditasi............*
Status Prodi/Jurusan : Izin Penyelenggaraan/Akreditasi............*
Masa pendidikan : ....................................................................................................................................
Domisili lembaga pendidikan : ................................................................................................................................
Lokasi KBM/Perkuliahan &
jarak tempuh dengan tempat tugas: ....................................................................................................................................
Jadwal KBM/Perkuliahan :
a. Hari : .................................................................................................................................
b. Jam : ..............................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dengan hormat kami lampirkan informasi tentang
program pendidikan dan lembaga penyelenggara pendidikan dimaksud.
Hormat saya,
NAMA
Pangkat
NIP........
Keterangan :
* Pilih salah satu.
34
DINAS KESEHATAN
Magelang, 23 Maret 2011
Kepada
Nomor : 897.3/ / 21 / 2011 Yth. Bupati Magelang

Perihal : Permohonan Rekomendasi Kota Mungkid
Keterangan Belajar
Meneruskan surat Permohonan Rekomendasi Keterangan Belajar tanggal dari

CPNSD :
Nama : ......................................................................................................................................
NIP : ......................................................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ......................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ......................................................................................................................................
Formasi Jabatan : ......................................................................................................................................
Pendidikan terakhir/jurusan : ......................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : ......................................................................................................................................
dan dengan mempertimbangkan kesesuaian antara program pendidikan dengan syarat jabatan, status
penyelenggara program pendidikan dan proses pendidikan serta ketentuan lainnya yang
Surat Rekomendasi bagi CPNSD tersebut untuk mengikuti seleksi program pendidikan pada :
Jenjang pendidikan : ......................................................................................................................................
Jurusan / program studi/fakultas : ......................................................................................................................................
Penyelenggara pendidikan : ......................................................................................................................................
Masa pendidikan : ......................................................................................................................................
Kesesuaian antara Prodi/Jurusan
dengan tugas/jabatan saat ini : Untuk memenuhi syarat jabatan.
PIMPINAN SKPD
KABUPATEN MAGELANG
NAMA
Pangkat
NIP........
35
Form : SKB-03

REKOMENDASI
Nomor : 897.3/ / /
2. Surat Edaran Sekretaris Daerah Nomor 892/1993/13/2010 Tanggal 1 November 2010 Tentang Petunjuk
3. ............................... dst.
Dan mempertimbangkan Surat Pimpinan SKPD .............................................. Nomor ......................... Tanggal .......................
Perihal ......................................, dengan ini memberikan persetujuan/ rekomendasi;
Kepada : Nama : ....................................................................................................................................
NIP : ....................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ....................................................................................................................................
Formasi Jabatan : ...................................................................................................................................
Pendidikan terakhir/Jurusan : ....................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : ....................................................................................................................................
Untuk : mengikuti seleksi Program Pendidikan pada :

Masa pendidikan : ....................................................................................................................................
dengan tugas/jabatan saat ini : Untuk memenuhi syarat jabatan.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Setelah dinyatakan diterima
untuk mengikuti Program Pendidikan, selambat-lambatnya dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan, CPNSD sebagaimana
tersebut di atas agar segera mengusulkan penerbitan Surat Keterangan Belajar sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
.., ..
An. BUPATI MAGELANG
NAMA
Pangkat
NIP. ......
36
Form : SKB-04

PERMOHONAN REKOMENDASI MENGIKUTI SELEKSI MASUK PENDIDIKAN
(SURAT KETERANGAN BELAJAR)

1. Nama lengkap
3. NIP
4. Pangkat/Gol. Ruang
5. Formasi Jabatan
7. Unit Kerja/SKPD
8. Alamat rumah
9. Nomor Telepon/HP
II. DATA PENDIDIKAN YANG DIAJUKAN REKOMENDASI

2. Jurusan/Prodi/Fakultas
3. Penyelenggara Pendidikan
4. Status Penyelenggara Pendidikan
6. Masa Pendidikan
7. Domisili Lembaga Pendidikan
8. Lokasi KBM/Perkuliahan dan jarak
a. Hari
b. Jam
III. INFORMASI PELAKSANAAN SELEKSI

2. Waktu Seleksi
3. Tempat Seleksi
IV. KESESUAIAN ANTARA PRODI/JURUSAN DENGAN TUGAS/JABATAN

Memenuhi Syarat Jabatan

NAMA BERKAS PERSYARATAN KODE CHECK
NO KETERANGAN
DAN PENILAIAN ATAS STATUS PRODI & PROSES PENDIDIKAN FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan Rekomendasi dari Pimpinan SKPD. IB-02
2 Surat Permohonan Rekomendasi dari pemohon. IB-01
3 Kesesuaian antara Prodi/Jurusan dengan Syarat Jabatan
4 Status Lembaga Penyelenggara Pendidikan
5 Status Program Pendidikan
6 Lokasi KBM/Perkuliahan & Jarak tempuh dengan tempat tugas
7 Jadwal KBM/Perkuliahan
............................, ...................................... ................................., ................................... .................................., ......................................
SKPD

NIP. NIP. NIP.
Catatan
Kesimpulan *):
MS / TMS
Form : SKB-05
.., .
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Yth. Pimpinan SKPD

Keterangan Belajar di
37
......................................

Nama : ....................................................................................................................................
NIP : ....................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : ....................................................................................................................................
Formasi Jabatan : ....................................................................................................................................
Pendidikan terakhir/jurusan : ....................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : ....................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa sesuai surat keterangan Rektor/Dekan/Kaprodi/ Kajur/
Ketua/Kepala ................................... Nomor . Tanggal........Tentang ...........
saya dinyatakan lulus seleksi untuk mengikuti program pendidikan / telah mengikuti program
pendidikan terhitung mulai tanggal ...............................*, pada :
Selanjutnya mohon dengan hormat ..(Pimpinan SKPD)..berkenan mengusulkan penerbitan

Surat Keterangan Belajar untuk melaksanakan pendidikan pada Jurusan / Program Studi tersebut.
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah**;
2. Surat keterangan/pengumuman diterima mengikuti pendidikan**;
3. Surat keterangan sebagai siswa/mahasiswa***;
program pendidikan;
Hormat saya,
NAMA
Pangkat
NIP.........
Keterangan :
* pilih salah satu
** bagi CPNSD yang akan menempuh pendidikan;
*** bagi CPNSD yang ketika diangkat telah dan sedang
menempuh pendidikan
38
Form : SKB-06
SURAT KETERANGAN
Nomor :

Nama : .......................................................................................................................................................................
Jabatan : Dekan/Kaprodi/Kajur/Ketua/Kepala ........................................................................................

Nama : ......................................................................................................................................................................
Tempat & tanggal Lahir : ......................................................................................................................................................................
NIM/NIS : ...................................................................................................................................................................
Adalah siswa/mahasiswa aktif pada :

Jenjang pendidikan : ......................................................................................................................................................................
Jurusan/program studi : ......................................................................................................................................................................
Fakultas : ......................................................................................................................................................................
Sekolah/Perguruan Tinggi : ......................................................................................................................................................................
DEKAN/KAPRODI/KAJUR/KETUA/KEPALA
..
NAMA
Keterangan :.
Format penulisan menyesuaikan format yang berlaku pada
sekolah/perguruan tinggi penyelenggara pendidikan.
39
Form : SKB-07
SURAT KETERANGAN
Nomor :

Nama : .......................................................................................................................................................................
Jabatan : Dekan/Kaprodi/Kajur/Ketua/Kepala*.......................................................................................

menteri yang membidangi dan/atau terakreditasi .................* berdasarkan ............................
bukan kelas akhir pekan Sabtu-Minggu atau kelas 2 hari sepekan.
.
NAMA
Keterangan :.
pada sekolah/perguruan tinggi penyelenggara
pendidikan.
2. * Pilih salah satu.
3. ** Dikecualikan dari ketentuan tersebut khusus untuk
lembaga pendidikan yang mendapatkan izin dari
menteri yang membidangi.
40
Form : SKB -08

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Jl. ................................ Nomor .............................. ................... Telp.......................
Fax. .............................. Kode Pos ................. Website .............

Nomor : 821.4/ / /

Nama : .........................................................................................................................................................................
NIP : .........................................................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : .........................................................................................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : .........................................................................................................................................................................
Nama : .........................................................................................................................................................................
NIP : .........................................................................................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : .........................................................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : .........................................................................................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................................................................................
Pendidikan terakhir/Jurusan : .........................................................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : .........................................................................................................................................................................
Sesuai dengan Keputusan Bupati/ Surat Perintah Tugas ......................................... Nomor Tentang
..,,, kepada CPNSD yang bersangkutan diberikan tugas jabatan sebagai .........................................................,
dengan uraian tugas jabatan sebagai berikut :
1. ..........................................................................................................................................................................................................................................;
2. ..........................................................................................................................................................................................................................................;
3. .................................................................................................................................................................................................................................
4. Dst.
Surat Keterangan Belajar.
..........................., ..,...............................
PIMPINAN SKPD
KABUPATEN MAGELANG
NAMA
Pangkat
NIP..........
41
Form : SKB-09
SURAT PERNYATAAN

Nama : ..........................................................................................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ..........................................................................................................................................................................
NIP : ..........................................................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang , TMT : ..........................................................................................................................................................................
Formasi Jabatan : ..........................................................................................................................................................................
Pendidikan terakhir/Jurusan : ..........................................................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : ..........................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah lulus belajar dan memiliki ijazah dengan Surat
Keterangan Belajar tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam administrasi kepegawaian.
manapun sebagai bahan pertimbangan pemberian Surat Keterangan Belajar.
Mengetahui, ..,
PIMPINAN SKPD Yang membuat pernyataan,
KABUPATEN MAGELANG
Materai
cukup
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP........ NIP........
42
DINAS KESEHATAN
Magelang, 31 Maret 2011
Kepada
Nomor : 897.4/ / 21 / 2011 Yth. Bupati Magelang

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Belajar. Kota Mungkid
Meneruskan Surat Permohonan Keterangan Belajar tanggal 28 Maret 2011 dari CPNSD :
Nama : Andrianto Afandi
NIP : Magelang, 04 Januari 1985
Tempat & tanggal lahir : 198501042010011015
Pangkat/Gol. Ruang, TMT. : CPNS, II/c . 01 Januari 2010
Formasi Jabatan : Perekam Medis
Pendidikan terakhir/jurusan : D3 Rekam Medis
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Bandongan / Dinas Kesehatan
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan penerbitan Surat Keterangan Belajar bagi
CPNSD tersebut untuk melaksanakan pendidikan pada :
Jenjang pendidikan : S1
Jurusan / program studi/fakultas : Ilmu Komputer
Penyelenggara pendidikan : Universitas Gadjah Mada (UGM) Yogyakarta
Masa pendidikan : 4 Tahun
1. Surat Permohonan Keterangan Belajar dari CPNSD yang bersangkutan;
2. Surat keterangan sebagai siswa/mahasiswa dari lembaga pendidikan**;
program pendidikan;

KABUPATEN MAGELANG
Dr. HENDARTO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.195805231985111001
43
Form :
SKB-11
SURAT KETERANGAN BELAJAR

Nomor : 897.4/ / /
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Magelang atas nama Bupati Magelang, berdasarkan pada :
1. Peraturan Bupati Magelang nomor 34 Tahun 2010 tentang Pedoman Tugas Belajar, Izin Belajar, Keterangan
perihal Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Bupati Magelang nomor 34 Tahun 2010 tentang Pedoman Tugas Belajar,
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupataen Magelang;
3. Dst.
Memberikan Surat Keterangan Belajar kepada :
Nama : .................................................................................................................................................
NIP : .................................................................................................................................................
Formasi Jabatan : .................................................................................................................................................
Pendidikan terakhir/jurusan : .................................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : .................................................................................................................................................
untuk menempuh pendidikan pada :
Jenjang pendidikan : .................................................................................................................................................
Jurusan / program studi/fakultas : ................................................................................................................................................
Penyelenggara pendidikan : ................................................................................................................................................
Status Penyelenggara pendidikan : ................................................................................................................................................
Status Prodi/Jurusan : ................................................................................................................................................
Domisili Lembaga pendidikan : ................................................................................................................................................
Lokasi KBM/perkuliahan : ................................................................................................................................................
dengan tugas/jabatan : Untuk memenuhi syarat jabatan
Keterangan Belajar ini diberikan kepada yang bersangkutan dengan ketentuan :
1. penyelenggara dan proses pendidikan memenuhi ketentuan :
a. penyelenggara pendidikan merupakan lembaga pendidikan negeri atau swasta yang telah mendapatkan
persetujuan izin penyelenggaraan dari menteri yang membidangi dan/atau telah terakreditasi;
b. program pendidikan yang diselenggarakan telah mendapatkan izin penyelenggaraan dari menteri yang
membidangi dan/atau telah terakreditasi;
c. bukan merupakan pendidikan jarak jauh atau kelas jauh kecuali yang ditunjuk oleh menteri yang membidangi,
dan bukan kelas akhir pekan Sabtu Minggu atau 2 (dua) hari sepekan;
2. pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu pelaksanaan tugas sehari-hari;
3. jarak dan waktu tempuh tempat pendidikan dari tempat tugas dapat diterima secara logika;
4. biaya pendidikan ditanggung oleh CPNSD yang bersangkutan;
5. tidak menuntut penyesuaian ijazah;
6. Keterangan Belajar ini tidak berlaku dan sewaktu-waktu dapat dicabut apabila di kemudian hari ternyata
penyelenggara pendidikan, jurusan/program studi, dan proses pembelajaran tidak sesuai dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati Magelang Nomor 34 Tahun 2010.
Demikian surat ini diberikan untuk dipergunakan sesuai peruntukannya.
Kota Mungkid. ..
NAMA
Pangkat
NIP.......
44
Form : SKB-12
KETERANGAN BELAJAR
I. DATA DIRI PEMOHON KETERANGAN BELAJAR
1. Nama lengkap
3. NIP
4. Pangkat/Gol. Ruang
5. Formasi Jabatan
7. Unit Kerja/SKPD
8. Alamat rumah
9. Nomor Telepon/HP
II. DATA PENDIDIKAN KETERANGAN BELAJAR YANG DIAJUKAN
2. Jurusan/Prodi/Fakultas
3. Penyelenggara Pendidikan
4. Status Penyelenggara Pendidikan
6. Masa Pendidikan
7. Domisili Lembaga Pendidikan
a. Hari
b. Jam
N KODE CHECK
NAMA BERKAS PERSYARATAN KET.
O FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan Keterangan Belajar dari Pimp. SKPD. SKB-10
2 Surat Permohonan Keterangan Belajar dari CPNSD ybs. SKB-05
3 Rekomendasi dari Badan Kepegawaian Daerah. SKB-03
5 Surat keterangan berstatus sebagai siswa/mahasiswa SKB-06
5 Surat keterangan status lembaga & proses pendidikan. SKB-07
akreditasi lembaga pendidikan dan program pendidikan
9 Surat keterangan uraian tugas dari Pimpinan SKPD. SKB-08
10 Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah. SKB-09
........................., ...................................... ................................., ................................... .................................., .............................
.........
Verifikator, Korektor, Pejabat Pengelola
Kepegawaian
SKPD

NIP. NIP. NIP.
Catatan
Kesimpulan *):
MS / TMS
45
Magelang, April 2011
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Magelang
Memiliki Ijazah di
Mungkidan

Nama : Verawati
Tempat & tanggal lahir : Tegurwangi, 10 Juni 1979
NIP : 19790610 200604 2 008
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Pengatur Muda Tk I / II b / 01 April 2010
Jabatan : Pengadministrasi Kepegawaian
Pendidikan terakhir/jurusan : SPK
Dengan ini melaporkan bahwa pernah menempuh dan telah selesai mengikuti program
pendidikan pada :
Jenjang pendidikan : D3
Jurusan / program studi/fakultas : Manajemen Informatika / Manajemen Informatika / STMIK
Penyelenggara pendidikan : STMIK Darmajaya Bandar Lampung
Masa pendidikan : 2001 s/d 2004
serta telah memiliki ijazah untuk jenjang tersebut yang diberikan oleh lembaga pendidikan pada
tanggal 09 Oktober 2004.
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini dengan hormat kami mohonkan penerbitan Surat
Keterangan Memiliki Ijazah.
1. Foto kopi dilegalisasi ijazah dan transkrip nilai;
program pendidikan;
Hormat saya,
Verawati
Pengatur Muda Tk I
NIP. 19790610 200604 2 008
46
Form : SKMI-02
SURAT KETERANGAN
Nomor :

Nama : .......................................................................................................................................................................
Jabatan : Dekan/Kaprodi/Kajur/Ketua/Kepala ........................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa terhitung mulai tanggal . s/d tanggal .* :

menteri yang membidangi dan/atau terakreditasi .................* berdasarkan ............................
bukan kelas akhir pekan Sabtu-Minggu atau kelas 2 (dua) hari sepekan.
...............................................................
NAMA
Keterangan :.
pada sekolah/perguruan tinggi penyelenggara
pendidikan.
2. * Diisi sesuai tanggal CPNSD/PNSD menempuh
pendidikan.
3. ** Dikecualikan dari ketentuan tersebut khusus
untuk lembaga pendidikan yang mendapatkan
izin dari menteri yang membidangi.
47
DINAS KESEHATAN

Nomor : 821.4/ / 21/2011

NIP : 195805231985111001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Nama : YUNI ARI HARNANI
NIP : 197905222010012003
Tempat & tanggal lahir : Magelang , 22 Mei 1979
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Juru, Ic / 01 Januari 2010
Pendidikan terakhir/Jurusan : SMA / IPS
Sesuai dengan Keputusan Bupati / Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Nomor 800/283/21/2010 Tentang
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas kepada PNSD/CPNSD yang bersangkutan diberikan tugas jabatan sebagai
Pengadministrasi Kepagawaian dengan uraian tugas jabatan sebagai berikut :
1. Mempelajari peraturan perundang-undangan, kebijakan teknis, pedoman teknis yang berhubungan dengan :
a. Cuti Pegawai Negeri Sipil
b. Tugas Belajar, Ijin Belajar, Keterangan Belajar, dan Penggunaan Gelar Pegawai Negeri Sipil
c. Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil
2. Mendokumentasi, merekap dan memproses usulan Cuti Pegawai Negeri Sipil, di lingkungan Dinas Kesehatan dan
unit pelaksana teknis.
3. Mendokumentasi, merekap dan memproses Tugas Belajar, Ijin Belajar dan Penggunaan Gelar Pegawai Negeri
Sipil.
4. Mendokumentasi, merekap dan memproses Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3).
5. Mendokumentasi, merekap dan memproses hasil absensi karyawan Dinas Kesehatan.
6. Mendokumentasi, merekap dan memproses usulan Ujian Dinas PNS di lingkungan Dinas Kesehatan.
7. Menjalankan tugas yang diberikan atasan dengan penuh tanggung jawab.
Surat Keterangan Memiliki Ijazah.
Magelang, Maret 2011

KABUPATEN MAGELANG
Dr. HENDARTO, M.Kes

Pembina Utama Muda,
NIP.195805231985111001
48
DINAS KESEHATAN

Nomor : 821.4/ / 21/2011

NIP : 195805231985111001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Nama : VERAWATI
NIP : 19790610 200604 2 008
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Pengatur Muda Tk I / II b / 01 April 2010
Pendidikan terakhir/Jurusan : SPK
Unit Kerja / SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang
Sesuai dengan Keputusan Bupati / Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Nomor 800/226/21/II/2009
Tentang Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas kepada PNSD/CPNSD yang bersangkutan diberikan tugas jabatan
sebagai Pengadministrasi Kepagawaian dengan uraian tugas jabatan sebagai berikut :
1. Mendokumentasi, merekap dan memproses Usulan Diklat Pegawai Negeri Sipil.
2. Mendokumentasi, merekap dan memproses Usulan CPNS menjadi PNS.
3. Mendokumentasi, merekap dan memproses Usulan Sumpah Janji PNS.
4. Mendokumentasi, merekap dan memproses Usulan Jabatan Fungsional tertentu.
5. Mendokumentasi, dan merekap usulan Kenaikan Pangkat dan Kenaikan Gaji Berkala yang sudah turun.
6. Menjalankan tugas yang diberikan atasan dengan penuh tanggung jawab.
Surat Keterangan Memiliki Ijazah.

KABUPATEN MAGELANG
Dr. HENDARTO, M.Kes

Pembina Utama Muda,
NIP.195805231985111001
SURAT PERNYATAAN
49
Nama : Verawati
NIP : 197906102006042008
Pangkat/Gol. Ruang , TMT : Pengatur Muda Tk.I / II b / 01 April 2010
Formasi Jabatan : Pengadministrasi Kepegawaian
Pendidikan terakhir/Jurusan : SPK
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam
administrasi kepegawaian.
manapun sebagai bahan pertimbangan pemberian Surat Keterangan Memiliki Ijazah.

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN Yang membuat pernyataan,
KABUPATEN MAGELANG
Dr. HENDARTO, M.Kes Verawati

Pembina Utama Muda Pengatur Muda Tk.I
NIP.195805231985111001 NIP. 197906102006042008
50
DINAS KESEHATAN
Magelang, 12 Mei 2011
Kepada
Nomor : 833/ /21/2011 Yth. Bupati Magelang

Sifat : Biasa u.p. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kota Mungkid
Memiliki Ijazah
Meneruskan Surat Permohonan Keterangan Memiliki Ijazah tanggal 6 April 2011 dari
PNSD :
Nama : Nurul Makrifah
NIP : 19720104 200701 2 008
Pangkat/Gol. Ruang, TMT. : Juru Tk.I, II/d , 01 April 2011
Formasi Jabatan : Pengadministrasi Umum
Pendidikan terakhir yang dijadikan
Dasar penetapan pangkat terakhir : SLTP
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Salaman I / Dinas Kesehatan
dan dengan mempertimbangkan kesesuaian antara program pendidikan dengan syarat jabatan, status
penyelenggara program pendidikan dan proses pendidikan serta ketentuan lainnya yang
Surat Keterangan Memiliki Ijazah bagi PNSD sebagaimana tersebut di atas yang telah selesai menempuh
pendidikan dan memiliki ijazah :
Jenjang pendidikan : SLTA (Paket C)
Jurusan / program studi/fakultas : -
Penyelenggara pendidikan : Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat UPAYA TRAMPIL
Jl. Pasar Kebonpolo 447 Potrobangsan Magelang.

1. Surat Permohonan Keterangan Memiliki Ijazah dari PNSD yang bersangkutan;
program pendidikan;
6. Surat Pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah;
7. Foto kopi dilegalisasi SK Pangkat terakhir;
8. Foto kopi dilegalisasi SK Jabatan terakhir.

KABUPATEN MAGELANG
Dr. HENDARTO, M.Kes

Pembina Utama Muda,
NIP.19580523 198511 1 001

51
SURAT KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH
Nomor : 833/ / /
Perihal Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Bupati Magelang Nomor 34 Tahun 2010 Tentang Pedoman Tugas Belajar,
3. Dst.
Menerangkan bahwa PNSD/CPNSD :
Nama : .................................................................................................................................................
NIP : .................................................................................................................................................
Formasi Jabatan : .................................................................................................................................................
Pendidikan terakhir/jurusan : .................................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : .................................................................................................................................................
benar-benar telah lulus dan memiliki ijazah :
Jenjang pendidikan : ...............................................................................................................................................
Jurusan / program studi/fakultas : ...............................................................................................................................................
Penyelenggara pendidikan : ...............................................................................................................................................
Nomor Ijazah : ...............................................................................................................................................
Tanggal Ijazah : ...............................................................................................................................................
Nilai rata-rata / IPK : ...............................................................................................................................................
Kesesuaian antara program pendidikan/
ijazah yang dimiliki dengan tugas/jabatan
saat ini : Untuk memenuhi syarat jabatan.
Surat Keterangan Memiliki Ijazah ini diberikan kepada yang bersangkutan, dengan ketentuan PNSD/CPNSD yang
bersangkutan tidak menuntut penyesuaian ijazah.
Kota Mungkid. ..
NAMA
Pangkat
NIP.......
52
SURAT KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH
I. DATA DIRI PEMOHON KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH
1. Nama lengkap Verawati
2. Tempat dan tanggal lahir Tegurwangi, 10 Juni 1979
3. NIP 19790610 200604 2 008
4. Pangkat/Gol. Ruang Pengatur Muda Tk I / II b
5. Formasi Jabatan Pengadministrasi Kepegawaian
6. Pendidikan Terakhir dan Jurusan SPK
7. Unit Kerja/SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang
8. Alamat rumah Perum Graha Surya Blok 2E Nepak Bulurejo Magelang
II. DATA PENDIDIKAN SURAT KETERANGAN MEMILIKI IJAZAH YANG DIAJUKAN

1. Jenjang Pendidikan D3
2. Jurusan/Prodi/Fakultas Manajemen Informatika / Manajemen Informatika
3. Penyelenggara Pendidikan STMIK DARMAJAYA BANDAR LAMPUNG
4. Status Penyelenggara Pendidikan Terakreditasi
5. Status Prodi/Jurusan Terakreditasi
6. Masa Pendidikan 3 Tahun
7. Domisili Lembaga Pendidikan Jl. Zainal Abidin Pagar Alam No. 93 Bandar Lampung
8. Lokasi KBM/Perkuliahan & jarak 6 km
9. Jadwal KBM/Perkuliahan**: Senin - Sabtu
a. Hari
b. Jam 16.00 wib 20.00 WIB

KODE CHECK
FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan SKMI dari Pimpinan SKPD. SKMI-05
2 Surat Permohonan SKMI dari PNSD/CPNSD ybs. SKMI-01
3 Foto kopi dilegalisasi ijazah dan transkrip nilai. -
4 Surat keterangan status lembaga & proses pendidikan. SKMI-02
6 Surat keterangan uraian tugas dari Pimpinan SKPD. SKMI-03
7 Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian SKMI-04
ijazah.
9 Foto kopi dilegalisasi SK Jabatan terakhir. -
.................................., ...................................... ................................., ................................... .................................., ......................................

Verifikator, Korektor, Ka. Sub Bag. Umum & Kepegawaian
Dinas Kesehatan
Joko Nuryanto, S.Sos

NIP. NIP. NIP.196705301990031004
Catatan
Kesimpulan *):
MS / TMS
53
Form : SIPGA-01
Secang 4 November 2014
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. Kepala Puskesmas Secang II

Penggunaan Gelar Akademik di
PUCANG

Nama : Linanti Rahayu
Tempat & tanggal lahir : Semarang ,17 Mei 1974
NIP : 19740517200604 2 018
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur II/c
Jabatan : Bidan
dasar penetapan pangkat terakhir : D I Kebidanan
Sehubungan saya telah selesai menempuh pendidikan dan memiliki ijazah dengan Tugas
Belajar / Surat Izin Belajar / Surat Keterangan Belajar /Surat Keterangan Memiliki Ijazah*) pada :
Jenjang pendidikan : D III Kebidanan
Penyelenggara pendidikan : Poltekes Semarang Provinsi Jawa Tengah
Tanggal Ijazah : 18 Agustuus 2014
Nilai rata-rata / IPK : 3,60
Gelar akademik : Ahli Madya Kebidanan ( A Md. Keb )
Bersama ini dengan hormat kami mohon penerbitan Surat Izin Penggunaan Gelar Akademik
untuk digunakan dalam administrasi kepegawaian saya.
1. Foto kopi dilegalisasi ijazah dan transkrip yang dipersyaratkan;
2. Foto kopi dilegalisasi Surat Keputusan Tugas Belajar / Surat Izin Belajar / Surat Keterangan Belajar
/Surat Keterangan Memiliki Ijazah*);
3. Foto kopi dilegalisasi DP3 satu tahun terakhir.
Hormat saya,
LINANTI RAHAYU
NIP.197405172006042018
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
54
Form : SIPGA-01
Kepada

PUCANG

Nama : Dwi Hariyani
NIP : 197710302007012014
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur II/c
Jabatan : Bidan
dasar penetapan pangkat terakhir : D I Kebidanan
Penyelenggara pendidikan : Poltekes Semarang Provinsi Jawa Tengah
Tanggal Ijazah : 18 Agustuus 2014
Nilai rata-rata / IPK : 3.76
Gelar akademik : Ahli Madya Kebidanan ( A Md. Keb )
Hormat saya,
DWI HARIYANI
NIP.197710302007012014
55
Kepada

PUCANG

Nama : Linanti Rahayu
NIP : 197405172006042018
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan
dasar penetapan pangkat terakhir : DI
Jenjang pendidikan : S1 Keperawatan
Jurusan / program studi/fakultas : Keperawatan
Penyelenggara pendidikan : Universitas Muhammadiyah Magelang Provinsi Jawa Tengah
Nomor Ijazah : 061004.C.0603.0071
Tanggal Ijazah : 1 September 2014
Nilai rata-rata / IPK : 3,20
Gelar akademik : Sarjana Keperawatan (S.Kep)
Hormat saya,
ANNA MUARIF FATUROHMAH A.MK

NIP.19770120 200604 2 014
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
56
Magelang, 11 November 2014
Kepada
Nomor : 834/ / 21.27/2014 Yth. Bupati Magelang
Sifat : Biasa U.p. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : 1 (Satu) berkas di
Perihal : Permohonan Surat Izin KOTA MUNGKID
Penggunaan Gelar Akademik
Meneruskan Surat Permohonan Izin Penggunaan Gelar Akademik tanggal 4 November 2014
dari PNSD :
Nama : ANNA MUARIF FATUROHMAH, A.MK
NIP : 19770120 200604 2 014
Pangkat/Gol. Ruang , TMT. : Penata Muda Tk.I III/b
Formasi Jabatan : Perawat
dasar penetapan pangkat terakhir : D.III Keperawatan
dan dengan mempertimbangkan kepangkatan, Keabsahan Ijazah dan ketentuan administrasi dalam
menempuh pendidikan serta penilaian atas kinerja PNSD yang bersangkutan, bersama ini dengan
hormat kami mohonkan perkenan Bapak Bupati guna menerbitkan Surat Izin Penggunaan Gelar bagi
PNSD sebagaimana tersebut diatas yang telah selesai menempuh pendidikan dan memiliki ijazah :
Jenjang pendidikan : S1 Keperawatan
Jurusan / program studi/fakultas : Keperawatan
Penyelenggara pendidikan : Universitas Muhammadiyah Magelang Provinsi Jawa Tengah
Gelar Akademik : Sarjana Keperawatan ( S.Kep)

1. Surat Permohonan Izin Penggunaan Gelar Akademik dari PNSD yang bersangkutan;
3. Foto kopi dilegalisasi Surat Izin Belajar;
4. Foto kopi dilegalisasi DP.3 satu tahun terakhir;
KEPALA PUSKESMAS SECANG ii

KABUPATEN MAGELANG

NIP. 19780818 200501 2 007
57
Magelang, 11 November 2014
Kepada
Nomor : 834/ / 21.27/2014 Yth. Bupati Magelang
Sifat : Biasa U.p. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : 1 (Satu) berkas di
Perihal : Permohonan Surat Izin KOTA MUNGKID
Penggunaan Gelar Akademik
Meneruskan Surat Permohonan Izin Penggunaan Gelar Akademik tanggal 4 November 2014
dari PNSD :
Nama : Dwi Hariyani
NIP : 197710302007012014
Tempat & tanggal lahir : Magelang 30 Oktober 1977
Pangkat/Gol. Ruang , TMT. : Pengatur ( II/c )
Formasi Jabatan : Bidan
dasar penetapan pangkat terakhir : D.III Kebidanan
dan dengan mempertimbangkan kepangkatan, Keabsahan Ijazah dan ketentuan administrasi dalam
menempuh pendidikan serta penilaian atas kinerja PNSD yang bersangkutan, bersama ini dengan
hormat kami mohonkan perkenan Bapak Bupati guna menerbitkan Surat Izin Penggunaan Gelar bagi
PNSD sebagaimana tersebut diatas yang telah selesai menempuh pendidikan dan memiliki ijazah :
Penyelenggara pendidikan : Poltekes Kemenkes Semarang
Gelar Akademik : D III Kebidanan

1. Surat Permohonan Izin Penggunaan Gelar Akademik dari PNSD yang bersangkutan;
3. Foto kopi dilegalisasi Surat Izin Belajar;
4. Foto kopi dilegalisasi DP.3 satu tahun terakhir;
KEPALA PUSKESMAS SECANG ii

KABUPATEN MAGELANG

NIP. 19780818 200501 2 007
58
Form :
SIPGA-03

SURAT IZIN PENGGUNAAN GELAR AKADEMIK

Nomor : 834/ / /
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Magelang atas nama Bupati Magelang, berdasarkan :
perihal Petunjuk Teknis Peraturan Bupati Magelang Nomor 34 Tahun 2010 Tentang Pedoman Tugas Belajar, Izin
Belajar, Keterangan Belajar, Keterangan Memiliki Ijazah, dan Izin Penggunaan Gelar Akademik Bagi Pegawai
3. Dst...............

Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ............................................................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................................
Pendidikan terakhir/jurusan : ............................................................................................................................................................
Unit Kerja / SKPD : ............................................................................................................................................................
benar-benar telah lulus dan memiliki ijazah :

Jenjang pendidikan : ............................................................................................................................................................
Jurusan / program studi/fakultas : ............................................................................................................................................................
Penyelenggara pendidikan : ............................................................................................................................................................
Nomor Ijazah : ............................................................................................................................................................
Tanggal Ijazah : ............................................................................................................................................................
Nilai rata-rata / IPK : ............................................................................................................................................................
Gelar Akademik : ............................................................................................................................................................
Selanjutnya kepada yang bersangkutan dalam administrasi kepegawaiannya diberikan izin menggunakan gelar
akademik :
................................................................................................................................................. (............).
Izin Penggunaan Gelar Akademik ini diberikan kepada yang bersangkutan dengan ketentuan PNSD yang
bersangkutan tidak dapat menuntut penyesuaian ijazah.
Kota Mungkid. ..
NAMA
Pangkat
NIP......
59
Form : SIPGA-04

I. DATA DIRI PEMOHON IPGA

1. Nama lengkap Anna Muarif Faturohmah A.MK
2. Tempat dan tanggal lahir Magelang, , 20 Januari 1977
3. NIP 19770120 200604 2 014
4. Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda Tk.I , III/b.
5. Jabatan Perawat
6. Pendidikan sesuai SK KP terakhir D III Keperawatan
7. Unit Kerja/SKPD UPT Puskesmas Secang II
8. Alamat rumah Mlobo Karangkajen Secang Magelang
II. DATA PENDIDIKAN YANG DIMINTAKAN IPGA

1. Jenjang Pendidikan Strata Satu ( S-1 )
2. Jurusan/Prodi Ilmu Keperawatan
3. Penyelenggara Pendidikan Universitas Muhammadiyah Magelang

5 Status Prodi / Jurusan Ijin Penyelenggaraan
6. Alamat Penyelenggara Pendidikan Magelang
7. Nomor Ijazah 061004.C.0603.0071
8. Tanggal Ijazah 1 September 2014
9. Nilai rata-rata / IPK 3,20
10. Gelar Akademik Sarjana Keperawatan ( S.Kep )

KODE CHECK
FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan Izin Penggunan Gelar Akademik dari SIPGA-02
Pimpinan SKPD.
pemohon.
3 Foto kopi dilegalisasi ijazah dan transkrip yang -
dipersyaratkan.
4 Foto kopi dilegalisasi SKTB/SIB/SKB/SKMI*. -
5 Foto kopi dilegalisasi DP.3 1 (satu) tahun terakhir. -
.................................., ...................................... ................................., ................................... .................................., ......................................

SKPD

NIP. 196705301990031004
Catatan
Kesimpulan *):
MS / TMS
Keterangan :
* Pilih salah satu.
60
Form : SIPGA-04

IV. DATA DIRI PEMOHON IPGA

1. Nama lengkap Dwi Hariyani
2. Tempat dan tanggal lahir Magelang, ,30 Oktober 1977
3. NIP 197710302007012014
4. Pangkat/Gol. Ruang Pengatur II/c
6. Pendidikan sesuai SK KP terakhir D.1
8. Alamat rumah Dsn Tidaran Candiretno Secang Magelang
V. DATA PENDIDIKAN YANG DIMINTAKAN IPGA

1. Jenjang Pendidikan D.III
2. Jurusan/Prodi Kebidanan
3. Penyelenggara Pendidikan Poltekkes Semarang Provinsi Jawa Tengah
5. Status Jurusan/Prodi Terakreditasi
6. Alamat Penyelenggara Pendidikan
7. Nomor Ijazah P 13374/093/22/2014
8. Tanggal Ijazah 18 Agustus2014
9. 3,76 3,76
10. Gelar Akademik Ahli Madya Kebidanan ( A.Md Keb )
VI. KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

KODE CHECK
FORMAT MS TMS
Pimpinan SKPD.
pemohon.
dipersyaratkan.
.................................., ...................................... ................................., ................................... .................................., ......................................

SKPD

NIP. 196705301990031004
Catatan
Kesimpulan *):
MS / TMS
Keterangan :
* Pilih salah satu.
Form : SIPGA-04

VII. DATA DIRI PEMOHON IPGA

1. Nama lengkap Linanti Rahayu
2. Tempat dan tanggal lahir Semarang, 17 Mei 1974
3. NIP 19740517200604 2 018
4. Pangkat/Gol. Ruang Pengatur II/c
6 Pendidikan Terakhir DI
8. Alamat rumah Jlamprang pirikan Secang Magelang
VIII. DATA PENDIDIKAN YANG DIMINTAKAN IPGA

1. Jenjang Pendidikan D.III
2. Jurusan/Prodi Kebidanan
3. Penyelenggara Pendidikan Poltekkes Semarang Provinsi Jawa Tengah
5. Status Jurusan/Prodi Terakreditasi
6. Alamat Penyelenggara Pendidikan
7. Nomor Ijazah P13374/106/22/2014
8. Tanggal Ijazah Nilai rata-rata / IPK 3,26
9. Nilai rata-rata/IPK 3.60
10. Gelar Akademik Ahli Madya Kebidanan ( A.Md Keb )
IX. KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

KODE CHECK
FORMAT MS TMS
Pimpinan SKPD.
pemohon.
dipersyaratkan.
.................................., ...................................... ................................., ................................... .................................., ......................................

SKPD

NIP. 196705301990031004
Catatan
Kesimpulan *):
MS / TMS
Keterangan :
* Pilih salah satu.

Blangko Perbup 34-2010

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Perbup 34-2010

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Kota Mungkid, 11 Januari 2011

Nomor : 897/110/13/2011 Kepada

Dengan telah berlakunya Peraturan Bupati Magelang Nomor 34 Tahun 2010

a.n. BUPATI MAGELANG

Tembusan : ERIE SADEWO, SH

Kota Mungkid, .............................................

a.n. BUPATI MAGELANG

Magelang, 26 Februari 2011

Meneruskan Surat Permohonan Rekomendasi Mengikuti Seleksi Program Pendidikan Tugas

Demikian untuk mendapatkan proses lebih lanjut.

KEPALA DINAS KESEHATAN

Dr. HENDARTO, M.Kes

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. HENDARTO, M.Kes

Magelang, 24 Februari 2011

Dr. HENDARTO, M.Kes

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Magelang, 29 Januari 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

Dr. HENDARTO, M.Kes

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Kota Mungkid, 2 Oktober 2013

Nomor : 800/ /21/2013

1. Surat Permohonan dari PNSD yang bersangkutan;

Demikian untuk mendapatkan proses lebih lanjut.

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

Dr. ACHMAD ICHSAN SYARIF

KEPUTUSAN BUPATI MAGELANG

Ditetapkan di Kota Mungkid

CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

I. DATA PEMOHON TUGAS BELAJAR

II. DATA PENYANDANG DANA

III. DATA PENDIDIKAN YANG DIAJUKAN TUGAS BELAJAR

IV. KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

.................................., ...................................... ................................., ................................... .................................., ......................................

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Secang, 9 Mei 2011

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Puskesmas Secang II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

ANNA MUARIF FATUROCHMAH A.Md Kep

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

Secang, 11 Mei 2011

Nomor : 897.3/ /21.27/2011 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Meneruskan Surat Permohonan Rekomendasi Mengikuti Seleksi Program Pendidikan Izin

Demikian untuk mendapatkan proses lebih lanjut.

KEPALA PUSKESMAS SECANG II

Dr ISFINA TSANI FIARI

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

II. DATA PENDIDIKAN YANG DIAJUKAN REKOMENDASI

V. KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

..................................... ................................ ......................................

Nama Lengkap Nama Lengkap JOKO NURYANTO S.Sos

Secang, 17 September 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

TONIAH Amd Keb

Secang, 17 April 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :