PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SECANG I
JL. Raya Secang Magelang No. 110 Telp. (0293) 714192

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Haryati

NIP : 19710202 199103 2 008
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Perawat

Pada hari ini Selasa, 6 Desember 2016 mengajukan permohonan pinjaman uang tunai ke
Puskesmas Secang I sebesar Rp.8.000.000 (delapan juta rupiah) untuk keperluan biaya
pendidikan di Poltekkes Kemenkes Semarang, adapun pinjaman tersebut akan di kembalikan
setelah ada pengembalian 90% dari biaya pendidikan dari .. atau di angsur atau dipotong
jasa medis setiap balan sampai tanggung jawab pinjaman tersebut lunas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh agar dapat di pertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Secang I Pemohon

dr. Sunaryo Sri Haryati

NIP. 19690708 20012 1 004 NIP. 19710202 199103 2 008