PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA NAROM

NOMOR:

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA KABUPATEN BEKASI

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA NAROM

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;.
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Mitra Medika dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya peraturan direktur tentang kebijakan pelayanan Rumah Mitra Medika
Narom sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan Rumah Sakit
Mitra Medika Narom;.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu ditetapkan dengan peraturan direktur Rumah Sakit Mitra Medika Narom
tentang penetapan kebijakan pelayanan Rumah Sakit Mitra Medika Narom.

Mengingat : 1. Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5063).
2. Undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 4431).
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/MenKes/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
6. Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial RI nomor 143/MENKES-
KESOS/SK/II/2001 tentang Standarisasi Kendaraan Pelayanan Medik.
7. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, Konsil Kedokteran Indonesia, tahun 2016
8. Keputusan direktur utama RS nomor SK/DIR_RS Mitra Medika/026/IV/2016tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Mitra Medika
9. Keputusan direktur utama RS nomor SK/DIR_RS Mitra Medika/027/IV/2016tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kelola ( SOTK ) Rumah Sakit Mitra Medika.
10. Keputusan direktur utama RS nomor SK/DIR_RS Mitra Medika/028/IV/2016tentang
Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital by Laws ) Rumah Sakit Mitra Medika
Narom.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA NAROM
KEDUA : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Mitra Medika Narom sebagaimana dimaksud
diktum kesatu terlampir dalam keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Mitra
Medika Narom dilaksanakan oleh setiap kepala unit pelayanan Rumah Sakit Mitra
Medika Narom.
KE EMPAT : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Rumah Sakit Mitra Medika ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : 14 Januari 2019

Direktur,

dr. Deses Esa Karya

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA NAROM
NOMOR
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA NAROM

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA NAROM

A. PELAYANAN INSTALASI
1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi dengan kasih sayang, tidak
membedakan suku, ras, agama, golongan, dan memperhatikan mereka yang lemah dan kurang mendapat
perhatian (option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu layanan,
keselamatan pasien, dan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bagi pasien, keluarga dan masyarakat
serta karyawan sesuai dengan Visi, dan Misi Rumah Sakit Mitra Medika Narom.
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada pasien (patient centeredness)
dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga,
asesmen pasien, pemberian pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan
masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa unit pelayanan tertentu
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui kegiatan Plan-Do-Check-Action
(PDCA).
6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang menjangkau setiap pelayanan di rumah sakit dan melibatkan berbagai individu.
7. Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut uang muka.
8. Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien yang kurang mampu.
9. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan, mengendalikan, mengelola, dan
memimpin unit pelayanan masing-masing untuk mencapai visi-misi unit pelayanan maupun visi-misi rumah
sakit.
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib mematuhi ketentuan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) dengan melakukan upaya untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya, resiko,
mencegah kecelakaan dan cedera, dan memelihara kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan 6 (enam) sasaran Keselamatan
Pasien.
12. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi secara teratur sesuai
ketentuan yang berlaku dan selalu dalam kondisi siap pakai.
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.
14. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin/ lisensi/ sertifikasi sesuai dengan profesi dan ketentuan yang
berlaku.
15. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar kompetensi, standar prosedur
operasional, etika profesi, kode etik rumah sakit dan semua peraturan rumah sakit yang berlaku.
16. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai sumber informasi dan
pengambilan keputusan bagi kepentingan manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
17. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan menggunakan informasi secara
terintegrasi yang dikomunikasikan secara benar untuk meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja rumah
sakit baik secara keseluruhan maupun individu.
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib dilaksanakan melalui rapat rutin minimal 1
kali dalam satu bulan.
19. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan dan tahunan kepada manajemen rumah
sakit.
 20. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 6 (enam) standar keselamatan pasiendan 7
(tujuh) langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit.
21. Rumah Sakit Mitra Medika adalah rumah sakit yang ditunjuk untukmelaksanakan PONEK. Terkait PONEK
Rumah Sakit MItra Medika mengupayakan pelayanan meliputi : penanganan awal/ emergency ibu dan bayi
dan pelayanan rujukan ke rumah sakit lain yang mampumemberikan pelayanan lebih lanjut.
22. Rumah Sakit Mitra Medika bukan rumah sakit yang ditunjukuntukmelakukanpelayananpasiendengan
HIV/AIDS, sehinggapelayanan yang diselenggarakan Rumah Sakit Mitra Medika Narom meliputi ;
pelayanan Voluntary Conceling and Testing (VCT), pelayananrujukan HIV kerumah sakit lain yang
ditunjukmelayanai HIV/AIDS, danpenerapanUniversal Precaution.
23. Rumah sakit melakukan penanggulangan Tuberkulosa ( TB ) sesuai dengan pedoman strategi DOTS
24. Untuk pasien yang berumur diatas 40 tahun wajib dilakukan pemeriksaan EKG sebagai langkah awal
pencegahan kemungkinan penyakit jantung.
25. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak tersedia di rumah sakit, maka pasien harus dirujuk ke rumah
sakit lain yang bisa melayani setelah mendapat persetujuan pasien / keluarga
26. Apabila ruangan/ tempat tidur penuh, maka pasien dirujuk ke Rumah Sakit lain dengan pelayanan yang
sama dan tempat tidur tersedia, dengan sebelumnya dilakukan koordinasi antar Rumah Sakit Narom.
27. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani.
28. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi rahasia medis pasien yang dilayani.
29. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data baik internal ataupun eksternal untuk
pengembangan pelayanan rumah sakit.

B. SKRINING DAN TRIASE

1. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh rumah sakit
Mitra Medika Narom.
2. Sebelum pasien diterima, skrining pasien dilakukan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
3. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk ke fasilitas lain sebelum hasil penunjang didapatkan.
4. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

C. IDENTIFIKASI
1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
2. Gelang identitas pasien rawat inap berisikan minimal 2 dari 3 identitas pasien, sekurang-kurangnya berisi
nama pasien dan nomor rekam medis.
3. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, sebelum pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum tindakan / prosedur, menyusui bayi atau
mengantarkan bayi, dan pemberian makan pasien.

D. TRANSFER/ PERPINDAHAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

1. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit perawatan, unit pelayanan intensif, atau
pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2. Sebelum pasien ditransfer, pasien dipastikan telah dalam kondisi stabil atau telah siap untuk
dilaksanakan kegiatan transfer
3. Dokumen yang berhubungan dengan kegiatan transfer antar ruangan diisi lengkap sebelum pasien
ditransfer.

E. TRANSFER KELUAR RUMAH SAKIT/ RUJUKAN

1. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
2. Merujuk pasien dikarenakan kondisi Rumah Sakit yang tidak memiliki fasilitas pelayanan yang mendukung
untuk perawatan pasien, dan pasien tersebut membutuhkan pelayanan dengan fasilitas yang lebih
memadai.
3. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan
apa yang dibutuhkan selama transportasi.
4. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
 5. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.

F. PENUNDAAN PELAYANAN
1. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
2. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnostik
dan pengobatan
3. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai dengan keperluan klinis mereka.

G. PEMULANGAN PASIEN
1. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk
dipulangkan.
2. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan
pasien.
3. Setiap pasien yang izin / rencana pulang karena suatu alasan yang berhubungan dengan kebutuhan pribadi
pasien ( seperti ; hari raya, pernikahan keluarga dan lain-lain ), pasien dianggap telah menyelesaikan
perawatan / pulang atas permintaan sendiri. Ketika pasien kembali ke Rumah Sakit, pasien dihitung sebagai
perawatan hari pertama kembali.
4. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
5. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat
berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien.
6. Pasien dinyatakan pulang jika :
a. DPJP memutuskan bahwa pasien sudah dapat pulang.
b. Telah dilaksanakan penilaian kondisi fisik, mental, emosional dan spiritual pasien
c. Telah mempertimbangkan aspek sosial, budaya, etnis dan finansial pasien dan atau keluarga
pasien
d. Perawatan selanjutnya, baik perawatan di rumah atau pendamping pasien.
e. Telah dipenuhinya hak pasien dalam mendapatkan pelayanan, termasuk alat yang diperlukan
pasien untuk perawatan selanjutnya jika diperlukan.
7. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
8. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
9. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
10. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
11. Didalam resume sekurang-kurangnya berisi :
a. Alasan masuk rumah sakit
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang
e. Status / kondisi pasien waktu pulang
f. Instruksi follow up / tindak lanjut
12. Resume medis pasien pulang dilengkapi pada saat pasien pulang atau rujuk ke Rumah Sakit lain.
13. Setiap pasien pulang dilengkapi dengan surat kontrol yang berisi jadwal kontrol ke DPJP di poliklinik

H. TRANSPORTASI
1. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum perundang-undangan dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
3. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan
yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

I. HAK PASIEN DAN KELUARGA

1. Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien.
2. Pelayanan melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
3. Pelayanan melindungi dari kekerasan fisik.
 4. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang
layak.
5. Rumah sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan atau keluarga.
6. Rumah sakit membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam maupun diluar
rumah sakit.
7. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan
rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
8. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

J. PENOLAKAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN

1. Rumah sakit memberitahukanhak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
2. Penolakan oleh pasien dan keluarga dianggap sebagai penolakan atas permintaan sendiri yang
didokumentasikan dalam rekam medis.
3. Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not Resuscitate).
4. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut dan
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
5. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan
atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.
6. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta persyaratan hukum dan
peraturan.

K. PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

1. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang
pada akhir kehidupannya
2. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap
akhir kehidupan
3. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu meliputi pengobatan
terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial,
emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.

L. ASESMEN PASIEN
1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses
asesmen yang baku.
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen
3. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai
kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
4. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai
kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
5. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat
jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan
fisik telah diulangi.
6. Untuk asesmen pasien kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen
dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap di catatan terintegrasi.
7. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)
8. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk
menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan
pasien.
9. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
M. MANAJEMEN OBAT
1. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan sesuai dengan
kebijakan penyimpanan eletrolit konsentrat tinggi di unit pelayaanan yang telah ditetapkan.
2. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan dengan
cara yang membatasi akses (restrict access).

N. MANAJEMEN NUTRISI
1. Pasien di skrining untuk status gizi.
2. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
3. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
4. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
5. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.

O. MANAJEMEN NYERI
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada
rasa nyerinya.
2. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
3. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
4. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks
pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.

P. SURGICAL SAFETY CHECKLIST

1. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam
proses penandaan / pemberian tanda.
2. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-
pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi / time-
out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

Q. HAND HYGIENE
1. Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan yang berlaku.
2. Kegiatan cuci tangan harus diberlakukan bagi seluruh orang yang berada di lingkungan Rumah Sakit Mitra
Medika, yaitu pasien, petugas kesehatan, petugas non-kesehatan, dan pengunjung Rumah Sakit Mitra
Medika.
3. Kegiatan cuci tangan dilakukan dengan menggunakan prosedur cuci tangan berdasarkan metode ”Enam
Langkah” yang mengacu pada referensi WHO.
4. Cuci tangan dapat dilakukan dengan menggunakan sabun antiseptik dengan air mengalir apabila tangan
kotor atau ”handrub” berbasis alkohol yang mengandung bahan antiseptik chlorhexidine apabila tangan
terlihat bersih.
5. Cuci tangan harus dilakukan pada keadaan sebagai berikut sesuai dengan anjuran WHO (Five moments) :
(1). Sebelum kontak dengan pasien
(2). Sebelum melakukan tindakan asepsis
(3). Sesudah tindakan beresiko terkena cairan tubuh pasien
(4). Sesudah kontak dengan pasien
(5). Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
R. RISIKO JATUH
1. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko.
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh maupun
dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

S. DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN (DPJP)

1. Penetapan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) sepenuhnya hak pasien.
2. DPJP di ICU adalah dokter spesialis anestesi, kecuali permintaan pasien.
3. DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.
4. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
5. DPJP wajib memenuhi hak pasien.
6. Apabila ada DPJP / dokter yang bertugas pada saat itu mengambil cuti, izin, sakit, atau berhalangan untuk
hadir , dilakukan operan / peralihan dari DPJP atau dokter yang bersangkutan kepada dokter lain yang
diberikan tanggung jawab.

T. KOMUNIKASI EFEKTIF
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut.
4. Informasi tentang asuhan pasien dan respon terhadap asuhan wajib di komunikasikan antara praktisi medis
keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya pada waktu setiap kali pergantian shift
5. Yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Mitra Medika adalah dokter umum, dokter spesialis,
dokter gigi, dan perawat.
6. Metode yang digunakan dalam berkomunikasi antar pemberi pelayanan medis adalah dengan metode
SOAP yang ditentukan oleh Rumah Sakit
7. Untuk obat-obat yang termasuk dalam NORUM/LASA wajib dilakukan eja ulang untuk meminimalisir
kesalahan pemberian obat.
8. Bila keadaan darurat/emergensi dan tidak dapat dilaksanakan pembacaan kembali, kegiatan tersebut dapat
disahkan oleh Rumah Sakit.

U. MANAJEMEN DI INSTALASI
1. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
3. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutinbulanan minimal satu bulan sekali.
4. Setiap bulan wajib membuat laporan.
5. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, untuk menjamin semua peralatan tetap dalam kondisi yang baik dan siap pakai.
6. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja)

V. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI

1. Kasus Emergency
 Identifikasi pasien kasus emergency atau berisiko tinggi terjadinya kasus emergency dilakukan oleh
tenaga medis yang kompeten
 Tenaga medis yang bertugas ditempat dengan risiko terjadinya kasus emergency tinggi agar dilakukan
pelatihan.
 2. Pemberian Pelayanan Resusitasi
 Resusitasi dapat dilakukan seluruh unit rumah sakit
 Karyawan yang bertugas di semua unit rumah sakit agar dilatih untuk dapat melakukan resusitasi
dasar.
 Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama “tim Kode Biru” dengan membawa alat-
alat dan obat resusitasi yang diperlukan.
3. Asuhan Pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma
 Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma dilakukan oleh
tenaga medis yang kompeten
 Bila rumah sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien agar diberitahukan kepada keluarga pasien
dan dirujuk ke tempat yang mampu melakukan asuhan pasien tersebut.
4. Asuhan Pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya diturunkan
 Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan resiko penularan akibat dari penyakit atau akibat obat-obatan
yang diberikan
 Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien tersebut agar diberitahukan kepada
pasien dan keluarga untuk dirujuk ke tempat dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan.
5. Asuhan Pasien Hemodialisa
 Setiap pasien cuci darah yang ada di Rumah Sakit Mitra Medika, dirujuk ke Rumah Sakit lain yang
menyediakan pelayanan dialysis, demi tercapainya keselamatan pasien.
6. Mengarahkan Penggunaan Alat Penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang diberi penghalang
 Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak mengerti asuhan yang
diberikan, seperti pasien anak dan geriatri, pasien gelisah dan kesadaran menurun.
 Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.
7. Asuhan Pasien Usia Lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa
 Identifikasi pasien dengan risiko disiksa, seperti pasien lanjut usia, cacat tubuh, cacat mental dan anak-
anak
 Pelayanan pasien usia lanjut melibatkan multidisiplin ilmu dan tersedia dalam suatu tim asuhan
8. Mengarahkan asuhan pada pasien yang mendapat kemotherapi
 Rumah Sakit Mitra Medika tidak memberikan pelayanan kemoterapi
 Untuk pelayanan kemoterapi, Rumah Sakit Mitra Medika melakukan rujukan ke Pusat Rujukan
Nasional (RS Dharmais).
9. Pengidentifikasian hambatan dalam populasi( lanjut usia, cacat fisik, dan WNA )
 Rumah Sakit menyediakan translator / ahli bahasa untuk mengatasi hambatan bahasa, terkait
pelayanan kesehatan.
 Untuk pasien lanjut usia yang membutuhkan pelayanan kesehatan, security membantu memberikan
alat transportasi khusus seperti kursi roda
 Untuk pasien cacat fisik ataupun kehilangan salah satu inderanya, security membantu memenuhi
kebutuhan pasien sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Seperti : tuna netra, dengan cara security
membimbing pasien ke bagian pelayanan yang dimaksud.

W. PELAYANAN ASUHAN PASIEN

Pelayanan kedokteran dan keperawatan yang diberikan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK)SPM dan SPO sesuai dengan perundang undangan yang berlaku.

X. PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI

1. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan dapat
melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
2. Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis
3. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan
pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap
4. Rencana asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data asesmen awal pasien
5. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran
6. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan , berdasarkan hasil asesmen ulang atas
pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan
 7. Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya
8. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan.
Y. PELAYANAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH
1. Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus berdasarkan atas permintaan
dokter
2. Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan keselamatan pasien
3. Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien harus dijamin bebas dari bibit penyakit yang
dapat menimbulkan penyakit yang dapat ditularkan melalui transfusi darah dan atau dari produk darah
4. Setiap darah dan atau produk darah yang akan digunakan harus selalu dilakukan skrining ulang di Rumah
Sakit Mitra Medika. Skrining yang dilakukan terhadap darah atau produk darah dari PMI meliputi
pemeriksaan HbsAg, Anti HCV dan anti HIV. Apabila pasien dan atau keluarga menolak atau tidak bersedia
untuk dilakukan skrining pemeriksaan HbsAg, Anti HCV dan anti HIV maka pasien dan atau keluarga
menandatangani surat penolakan begitupun pula sebaliknya jika menyetujui skrining ulang pemeriksaan
HbsAg, Anti HCV dan anti HIV.
5. Jika pasien atau keluarga menolak untuk dilakukan skrining ulang di terhadap darah dan atau produk darah
dari PMI, maka pasien dan keluarga harus memandatangani formulir penolakan pemeriksaan skrining
ulang.
6. Sebelum melakukan pemberian darah dan atau produk darah (transfusi) pasien harus melakukan
serangkaian pemeriksaan kelayakan.
7. Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah harus dilakukan secara aman dan
meminimalkan risiko transfusi.
8. Pemberian darah dan atau produk darah harus dicatat di dalam rekam medis.

Z. PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN

1. Barang milik pasien berupa barang berharga tidak diperkenankan untuk dibawa, jika itu terpaksa dan terjadi
maka petugas rawat inap bekerjasama dan security menyarankan untuk menitipkan barang tersebut
2. Untuk pasien yang tidak sadar atau tidak memiliki keluarga, diberi kebijakan untuk menitipkan barang
dengan sebelumnya menandatangani form penitipan barang
3. Untuk barang yang tertinggal akan diamankan oleh perawat ruangan tersebut dan menyimpannya di tempat
yang aman berupa loker atau ruangan khusus penyimpanan barang, dengan sebelumnya diinfokan kepada
pemilik barang tersebut.

AA. KERAHASIAAN INFORMASI PASIEN

1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dari kerahasiaan informasi
mengenai pasien
2. Lembar persetujuan membuka rahasia kedokteran digunakan hanya apabila si pasien mengizinkan untuk
orang lain mengetahui tentang penyakitnya, dengan ruang lingkup yang terbatas.
3. Rumah Sakit dapat menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien.

Direktur,

dr. Deses Esa Karya, MARS