PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Tambun Bungai No. 39 • (0513) 21083 Fax (0513) 21083
KUALA KAPUAS

SURAT IZIN PENYELENGGARMN

UNIT HEMODIALISIS
Nomor: i:;~/bl/ O('Mft~. tot.\
BERDASARKAN SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU KABUPATEN KAPUAS

TENTANG
IZIN PENYELENGGARAAN UNIT HEMODIALISIS

maka Kepada :

Nama Pemilik RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Alamat JI. Tambun Bungai No. 16 Kuala Kapuas
Diberikan izin untuk menyelenggarakan :
NamaSarana UNIT HEMODIALISIS RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
KUALA KAPUAS
Alamat JI. Tambun Bungai No.16, Kuala Kapuas
PenanggungJawab dr. Daya Daryadijaya, SpPD
Masa Berlaku Selama 5 (Lima) Tahun, Terhitung tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Kuala Kapuas

pada tanggal "'2..b Agustus 2021

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bapak Bupati Kapuas (sebagai laporan) di Kuala Kapuas.
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
3. Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Kapuas di Kuala Kapuas

*) Surat Izin Penyelenggaraan Unit Hemodialisis ini akan dicabut apabila dalam penyelenggaraannya melanggar
ketentuan yang berlaku.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS PENANAMAN MODAl DAN PElAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Tambun Bungai No. 39 9(0513) 21083 Fax (0513) 21083
KUALA KAPUAS

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN KAPUAS
Nomor : t;o'!>/e,l/ OfMP~~f -
lo"Z..\
TENTANG
PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARAAN UNIT HEMODIALISIS
RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS
JALAN TAMBUN BUNGAI KUALA KAPUAS

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

SATU PINTU KABUPATEN KAPUAS

Menimbang 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, dipandang

perlu menambah unit pelayanan kesehatan;
2. Bahwa tidak keberatan terhadap permohonan Direktur RSUD dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas untuk diberikan Izin Penyelenggaraan Pelayanan
Hemodialisis yang beralamat JI. Tambun Bungai - Kuala Kapuas, Kalimantan
Tengah;

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 812/MENKES/PER/VII/2010 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

Memperhatikan 1. Surat permohonan Direktur RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
tanggal 30 Juli 2021 perihal Permohonan Perizinan Unit Hemodialisis;
2. Surat Perhimpunan Nefrologi Indonesia (pernefri) Nomor 352/SR-PnF/HD-
Jtm/VIII/2021 Tanggal 5 Agustus 2021

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU Memberikan lzin Penyelenggaraan kepada Direktur RSUD dr. H. Soemarno

Sosroatmodjo Kuala Kapuas untuk menyelenggarakan Unit Hemodialisis yang
diperuntukkan masyarakat umum;

KEDUA Izin Penyelenggaraan tersebut dalam diktum pertama berlaku selama 5 (lima)
tahun terhitung dari tanggal keputusan ini, kecuali terjadi perubahan
kepemilikkan, perubahan dokter penanggung jawab dan perubahan lokasi.
Permohonan Izin Operasional selanjutnya diajukan kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kapuas
selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku keputusan ini;

KETIGA Dalam melaksanakan kegiatannya, Unit Hemodialisis harus mentaati peraturan

perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan khususnya mengenai
pelayanan kesehatan;

KEEMPAT Penanggung jawab atau pemegang Izin Penyelenggaraan Unit Hemodialisis

berkewajiban membuat laporan tertulis setiap bulan sekali menyangkut
pelaksanaan kegiatan Dialisis;
KELIMA Izin Penyelenggaraan ini akan dicabut jika selama penyelenggaraannya terdapat
kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan ketentuan dan perundang-undangan
yang berlaku;

KEENAM Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki kembali
apabila di kemudian terdapat kesalahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di Kuala Kapuas

pada tanggal l.o Agustus 2021

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bapak Bupati Kapuas (sebagai laporan) di Kuala Kapuas.
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
3. Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Kapuas di Kuala Kapuas