PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHAT AN
JI. Kenanga No. 42 Kuala Kapuas Telp. (0513) 21040 Fax. (0513) 23364

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

Nomor: 668/SDK-2/10.2017
TENTANG
PEMBERIAN !ZIN PENYELENGGARAAN UNIT HEMODIALISIS
RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS
JALAN TAMBUN BUNGAI - KUALA KAPUAS

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

Membaca 1. Surat permohonan Direktur RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas tanggal 2 Oktober 2017 perihal Permohonan izin
Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Hemodialisis;

2. Surat ReKomendasi Penyelenggaraan Pelayanan Hemodialisis RSUD

dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Tengah Nomor: 0225/BYK-2/X/2017
tanggal 5 Oktober 2017

Menimbang 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat,

dipandang perlu menambah unit pelayanan kesehatan;

2. Bahwa tidak keberatan terhadap permohonan Direktur RSUD

dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas untuk diberikan lzin
Penyelenggaraan Pelayanan Hemodialisis yang beralamat JI. Tambun
Bungai - Kuala Kapuas, Kalimantan Tengah

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturar. Menteri Kesehatan Nomor 812/MENKES/PERNll/2010
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU Memberikan lzin Penyelenggaraan kepada Direktur RSUD

dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas untuk
menyelenggarakan Unit Hemodialisis yang diperuntukkan masyarakat
umum;

KE DUA lzin Penyelenggaraan tersebut dalam diktum pertama berlaku selama

5 (lima) ,tahun terhitung dari tanggal keputusan ini, kecuali te8adi
perubahan kepemilikan, perubahan dokter penanggung jawab dan
perubaha11 lokasi. Permohonan lzin Operasional selanjutnya diajukan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku keputusan
ini:
KET IGA Dalam melaksanakan kegiatannya, Unit Hemodialisis harus mentaati
peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan
khususnya mengenai pelayanan kesehatan;

KEEMPAT Penanggung jawab atau pemegang lzin Penyelenggaraan Unit

Hemodialisis berkewajiban membuat laporan tertulis setiap bulan
sekali menyangkut pelaksanaan kegiatan pelayanan dyalisis;

KELIMA lzin Penyelenggaraan 1rn akan dicabut jika selama

penyelenggaraannya terdapat kegiatan-kegiatan yang bertentangan
dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku;

KEENAM Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diperbaiki kembali apabila di kemudian terdapat kesalahan atau
kekeliruan.

Ditetapkan di : KUALA KAPUAS

Pada tanggal : 6 Oktober 2017
Kepala Dinas Kesehatar
- --- Kabuaten Kapuas
----~. . .

' "\ )-;,..;;. ,.

: ~

I -~ ~~:.-,.._~
....... I --:_ _,,,--

.'
--..~ APE' (S.KM. MM
... \_ PefJ:tb1mfTk. I
--' -: -----Nfi=\J96104241990021 003
/
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHAT AN
JI. Kenanga No. 42 Kuala Kapuas Telp. (0513) 21040 Fax. (0513) 23364
,

SURAT IZIN PENYELENGGARAAN

UNIT HEMODIALISIS
Nomor : 669/SDK-2/10.2017

Berdasarkan Surat Keputusan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Nomor: 668/SDK-2/10.2017 tanggal 6 Oktober 2017
Tentang lzin Penyelenggaraan Unit Hemodialisis

maka Kepada :

Nama Pemilik : RSUD dr. H. Soemamo Sosroatmodjo Kuala Kapuas

.
Alamat : JI. Tambun Bungai No. 16 Kuala Kapuas

diberikan izin untuk menyelenggarakan :

Nama Sarana : UNIT HEMODIALISIS RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

KUALA KAPUAS
Alamat : JI. Tambun Bungai No. 16, Kuala Kapuas
Penanggung Jawab : dr. Agus Waluyo, MM
Masa berlaku : Selama 5 (lima) tahun, terhitung tanggal
6 Oktober 2017 s/d
, 6 Oktober 2022

Ditetapkan di : KUALA KAPUAS

Pada tanggal : 4 Oktober 2017
..-.Kepala Dinas Kesehatan
.. Kabupaten Kapuas
. I

!
' ...
...
'

Pembina Tk. I
NIP. 19670424 199002 1 003

*)Surat lzin Penyelenggaraan Unit Hemodialisis ini akan dicabut apabila dalam penyelenggaraannya
melanggar ketentuan yang berlaku