PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO

Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : AHMAD ADIB AL ARIF, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Pati, 4 Juni 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes AHMAD ADIB AL ARIF, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SISWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 5 Agustus 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SISWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : DHANU DHEBY KUSBIYANTORO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 27 Desember 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DHANU DHEBY KUSBIYANTORO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : MIKA MURDIANI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 18 Mei 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MIKA MURDIANI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ZAENUL PIPIT ADITYA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 28 Maret 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ZAENUL PIPIT ADITYA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ANTON WIJANARKO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 15 Juli 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

 1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ANTON WIJANARKO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ARI SETIAWAN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Karanganyar, 30 Maret 1986
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ARI SETIAWAN, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : SHOLIKUL HUDA, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Demak, 28 Februari 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SHOLIKUL HUDA, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DHAFID RUDI STYAWAN, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 16 Februari 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
 7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DHAFID RUDI STYAWAN, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : TEFANI SEPTYA NELISA, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 16 September 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes TEFANI SEPTYA NELISA, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : FERY YUNIANTO, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 8 Juni 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes FERY YUNIANTO, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : IKA IMAS INDRIANA PUTRI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Trenggalek, 5 Oktober 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..
 Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes IKA IMAS INDRIANA PUTRI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DWI RIANA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 8 Juli 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan
 materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DWI RIANA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NURUL FATIMAH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 12 Mei 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NURUL FATIMAH, A.Md.Kep

 NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : WAWAN SUPRIYANTO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 30 Desember 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes WAWAN SUPRIYANTO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDY SUSANTO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Pati, 16 September 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes EDY SUSANTO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SAMIASIH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 25 Maret 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SAMIASIH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUYIKNO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Januari 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SUYIKNO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : FEKY DIAN ANGGRAINI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Lampung, 14 September 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes FEKY DIAN ANGGRAINI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : AGUNG YUANTO, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Pasir, 9 Oktober 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes AGUNG YUANTO, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RADHIK SETYA ANGGARA, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Demak, 30 April 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes RADHIK SETYA ANGGARA, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LULLY AHDAH WARDHANI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 9 Juli 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes LULLY AHDAH WARDHANI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MARTE RISA DWI ANJANI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Karanganyar, 10 Maret 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MARTE RISA DWI ANJANI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : KIKI WAHYU LESTARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 31 Oktober 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes KIKI WAHYU LESTARI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : IRMA DYAH AYU PUSPITASARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 26 November 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes IRMA DYAH AYU PUSPITASARI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SULISTIYAWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 25 Agustus 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SULISTIYAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SITI ISTIANI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 31 Agustus 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SITI ISTIANI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : STYAWAN DWI ARI NUGROHO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 Oktober 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes STYAWAN DWI ARI NUGROHO, A.Md.Kep
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : TITIN NURDHIANSARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 Maret 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes TITIN NURDHIANSARI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUCI HANDAYANI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Blora, 9 September 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SUCI HANDAYANI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : YULIA WULAN AJI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 12 Juli 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes YULIA WULAN AJI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : BAGUS HAPPY SAPUTRO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Purwokerto, 30 Maret 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes BAGUS HAPPY SAPUTRO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : AGUSTIN MAHARANI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 Agustus 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes AGUSTIN MAHARANI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HENI CAHYANINGRUM, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 17 Maret 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes HENI CAHYANINGRUM, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ENDAH SULISTIANA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Blora, 9 Desember 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ENDAH SULISTIANA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ASTI DEWI KUSUMANINGRUM, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 6 November 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ASTI DEWI KUSUMANINGRUM, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NUR AGUNG YULIANA PUTRA, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 9 Juli 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NUR AGUNG YULIANA PUTRA, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MAKHRUSH SIDDIQI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 20 September 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MAKHRUSH SIDDIQI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : WIJI KHOIRIYA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 12 November 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes WIJI KHOIRIYA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RIFATIN RULI MARFUAH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 04 April 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes RIFATIN RULI MARFUAH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : IDA FANI ASMAWANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 30 Maret 1995
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes IDA FANI ASMAWANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : FERY DWI SANTOSO, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Januari 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes FERY DWI SANTOSO, S.Kep.,Ns
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ANGGIT WENANG PRIBADI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Januari 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ANGGIT WENANG PRIBADI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LASMI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 15 Juli 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes LASMI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : IKA WIDYAWATI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 27 Maret 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes IKA WIDYAWATI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ARDHIA DRIKA ARFIANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 15 Februari 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ARDHIA DRIKA ARFIANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : DWI NURENDAH RAHARWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 18 September 1982
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DWI NURENDAH RAHARWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : KARLINA RAKHMAWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 10 Desember 1979
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes KARLINA RAKHMAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NURWANTO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 Juli 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NURWANTO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : TRI BUDI SANTOSO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 15 Oktober 1982
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes TRI BUDI SANTOSO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NICHOLAS WAHYONO PUDYARJA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 9 April 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NICHOLAS WAHYONO PUDYARJA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ACHMAD YANI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 10 Desember 1982
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ACHMAD YANI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LISTYAWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Blora, 2 November 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes LISTYAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : FITROH KURNIAWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 28 Desember 1981
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes FITROH KURNIAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : TRI TUNGGAL EKAWATI KARTIKA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 12 Juli 1978
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes TRI TUNGGAL EKAWATI KARTIKA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : CANCUT HARIHENJAYA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 22 Desember 1982
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes CANCUT HARIHENJAYA, A.Md.Kep
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DIAN PUSPITAWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 11 Agustus 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DIAN PUSPITAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : YOYOK ARIF BIANTORO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 3 Oktober 1980
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes YOYOK ARIF BIANTORO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : CICIK NURHAYATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 4 Oktober 1982
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes CICIK NURHAYATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : JATU RATNA RAHADIANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 1 Januari 1986
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes JATU RATNA RAHADIANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : SRI LESTARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 28 Februari 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SRI LESTARI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NASROH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 17 Januari 1977
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NASROH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SEPTI MARSININGSIH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 13 September 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
 1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SEPTI MARSININGSIH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : YULY WIDHIASTUTI, S.Kep.Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Pati, 19 Mei 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes YULY WIDHIASTUTI, S.Kep.Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LUKMAN HAKIM, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 18 Agustus 1982
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes LUKMAN HAKIM, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ANA LISTIANA PRIHATININGSIH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 7 April 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ANA LISTIANA PRIHATININGSIH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUPRIHATIN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 16 Agustus 1979
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SUPRIHATIN, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ISTI KOMAH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 3 Januari 1986
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ISTI KOMAH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SRI PUJIANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 18 Maret 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
 Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SRI PUJIANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ERLYNA DEWI SULISTYORINI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 20 Desember 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ERLYNA DEWI SULISTYORINI, A.Md.Kep
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DIAH HETI WULANDARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 3 Januari 1980
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DIAH HETI WULANDARI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ARDIANTO DWI SAPUTRO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 17 Juni 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ARDIANTO DWI SAPUTRO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SILVIA EMI SARA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 8 Oktober 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SILVIA EMI SARA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ARI EXWHAN CRISTIANA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 24 November 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ARI EXWHAN CRISTIANA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : RATNA ARI WINARNI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 10 Januari 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes RATNA ARI WINARNI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ESNIN MUSLIMIASARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 4 Agustus 1980
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ESNIN MUSLIMIASARI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUGENG HARYANTO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 26 Juni 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SUGENG HARYANTO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : IKA WIDYAWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 9 Juli 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes IKA WIDYAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SRI INDARTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Solo, 23 November 1982
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SRI INDARTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LAELA SURAYA ZAMZAMI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Demak, 27 September 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes LAELA SURAYA ZAMZAMI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ENDRI ERNAWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 24 April 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ENDRI ERNAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUSILO UTOMO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 31 Agustus 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SUSILO UTOMO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : AKHMAD SUMAERI, S.Kep.Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 1 Juli 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes AKHMAD SUMAERI, S.Kep.Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HABIBI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 30 Juni 1982
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes HABIBI, A.Md.Kep
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : FITA NUGRAHENI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 10 Oktober 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes FITA NUGRAHENI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NANANG SUPRIYANTO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 8 Desember 1977
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NANANG SUPRIYANTO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DWI ARI WIBOWO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 11 Agustus 1986
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DWI ARI WIBOWO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PUJI RAHAYUNINGSIH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 6 Juni 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes PUJI RAHAYUNINGSIH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : WARTINI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Klaten, 5 September 1977
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes WARTINI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ERNANINGSIH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Maret 1982
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ERNANINGSIH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MAMIK SETYOWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 Januari 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MAMIK SETYOWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : VITTA ANDRIYANASARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 21 Mei 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes VITTA ANDRIYANASARI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SITI WASITOH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 06 Mei 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SITI WASITOH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ANISA JATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 16 Agustus 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ANISA JATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MOHAMAD RUDI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 11 September 1982
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MOHAMAD RUDI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ENI YULIATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 08 Juni 1986
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ENI YULIATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SRI BUDIYATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 11 Mei 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SRI BUDIYATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ARIF WAHYU SETIYONO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Pulokulon, 23 April 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ARIF WAHYU SETIYONO, A.Md.Kep
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RIZKI SETIADI HIDAYATURRAHMAN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 16 Juli 1988
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes RIZKI SETIADI HIDAYATURRAHMAN, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUPARJO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Blora, 1 Juli 1986
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SUPARJO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NIKMATU ROHMAH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Blitar, 15 November 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NIKMATU ROHMAH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DIAN ANTONO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Pati, 7 Juni 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DIAN ANTONO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : SETYO HARYOKO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 24 Agustus 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SETYO HARYOKO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : INDRIYANTO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 9 Mei 1988
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes INDRIYANTO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MANGI FERA INDICA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 26 Oktober 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MANGI FERA INDICA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NUR ROCHIM, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Demak, 26 Juni 1980
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NUR ROCHIM, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ERMA WAHYUNINGRUM, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 7 Agustus 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ERMA WAHYUNINGRUM, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LILIK NYARWANTO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Blora, 31 Januari 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes LILIK NYARWANTO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DWI ROHMAWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Demak, 11 Pebruari 1986
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DWI ROHMAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : FURKON HIDAYAT, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Sragen, 24 April 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes FURKON HIDAYAT, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EKO PRASETYO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 18 Januari 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes EKO PRASETYO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RIMA WIDIA PITAKASARI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 23 Maret 1988
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes RIMA WIDIA PITAKASARI, S.Kep.,Ns
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NURINA PATRIA RINI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 3 April 1988
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NURINA PATRIA RINI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : KISWOROWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 23 April 1982
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes KISWOROWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : TRI SETYONINGSIH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 30 Oktober 1980
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes TRI SETYONINGSIH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RAHARDIAN RAMADHANI ZAIN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Rembang, 8 Mei 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes RAHARDIAN RAMADHANI ZAIN, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : KRISWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 9 Juni 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes KRISWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SRI HASTUTI MESGEYANI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Wonogiri, 5 Juli 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SRI HASTUTI MESGEYANI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD JUAN PRASETYA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 10 Juni 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MUHAMMAD JUAN PRASETYA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ADE SRI RAHAYU, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 4 April 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ADE SRI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : TUTIK WULANSARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 30 Agustus 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes TUTIK WULANSARI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ARIS SETYAWAN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 16 April 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ARIS SETYAWAN, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : IWAN WIDI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 22 Desember 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes IWAN WIDI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RITA AFANDI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 26 Januari 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes RITA AFANDI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SRI SISWANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 3 November 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SRI SISWANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ERNI ANGGRAENI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 2 Maret 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ERNI ANGGRAENI, A.Md.Kep
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SRI HARYANTI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 5 November 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SRI HARYANTI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SRI MULYATI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 24 Januari 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SRI MULYATI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RETNO DEWI WULANDARI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Cilacap, 14 Maret 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes RETNO DEWI WULANDARI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SULASMI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 6 Agustus 1986
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SULASMI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : RIKAT DWI RETMOKO PUTRO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 8 Maret 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes RIKAT DWI RETMOKO PUTRO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : KUKUH INDRIATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 28 Maret 1980
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes KUKUH INDRIATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PUGUH SANTOSO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 8 Februari 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes PUGUH SANTOSO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : UMAROH CHAYATININGSIH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 11 Juli 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes UMAROH CHAYATININGSIH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SRI SUKAYATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Demak, 25 Mei 1981
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SRI SUKAYATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PENI YULIYANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Magelang, 2 Juli 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes PENI YULIYANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : WAHYU DWI APRILIYASTUTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 April 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes WAHYU DWI APRILIYASTUTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SULASMI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 27 Februari 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SULASMI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LISA PUTRI HARYANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 30 Mei 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes LISA PUTRI HARYANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MAULIDA FELA SHOFA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 Juli 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MAULIDA FELA SHOFA, A.Md.Kep
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HERIYANTO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 29 Mei 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes HERIYANTO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MOCHAMAD MUTADIIN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 26 Juli 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MOCHAMAD MUTADIIN, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NUGROHO JATI UTORO, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 26 November 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NUGROHO JATI UTORO, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MARTA YUNIARTO, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Tegal, 21 Juni 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MARTA YUNIARTO, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : TRI DARMINTO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 21 Mei 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes TRI DARMINTO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : WIDAYANTO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 17 November 1983
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes WIDAYANTO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EKO SULISTIYO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 20 Maret 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes EKO SULISTIYO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HASIM PAS LUHUR, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 9 Januari 1988
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes HASIM PAS LUHUR, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DIDIK WINDARTO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 22 September 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DIDIK WINDARTO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ELLIYANA LISA IRAWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 22 Juli 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ELLIYANA LISA IRAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : OCTAVIANI WAHYU ASTIANINGRUM, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 08 Oktober 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes OCTAVIANI WAHYU ASTIANINGRUM, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ESTI EKA ARIYANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 15 Oktober 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ESTI EKA ARIYANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : AGUNG BASUKI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Purwodadi, 3 September 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes AGUNG BASUKI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ANI PUJI RAHAYU, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 20 Mei 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ANI PUJI RAHAYU, A.Md.Kep
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : BERKO WAHYU PRIHAYADI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Sragen, 25 Maret 1988
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes BERKO WAHYU PRIHAYADI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PURWATI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Pati, 16 Februari 1988
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes PURWATI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ANDRI DHITA RESTIANA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 3 Desember 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ANDRI DHITA RESTIANA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ROHMATUL HIDAYAH, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Demak, 28 November 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ROHMATUL HIDAYAH, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : SETYA MUHARTI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 3 November 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SETYA MUHARTI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SONNA MELIASSA, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 25 Oktober 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SONNA MELIASSA, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ENY SULISTYORINI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 21 Januari 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ENY SULISTYORINI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DESY PUSPITASARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 1 Desember 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DESY PUSPITASARI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NOVIA CAHYONO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 7 November 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NOVIA CAHYONO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ELMA USWATUN KASANAH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 2 Februari 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ELMA USWATUN KASANAH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ARDIN MAULANA KUSUMA PUTRA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 18 Februari 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ARDIN MAULANA KUSUMA PUTRA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SRI HARTINI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 Mei 1988
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SRI HARTINI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ANIK DIA DAMAYANTI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Pati, 25 Juni 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ANIK DIA DAMAYANTI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : WINDY SANDY SRIKANDI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Rembang, 31 Oktober 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes WINDY SANDY SRIKANDI, A.Md.Kep
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : VIVI NURSHIMA AYU DEWANI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 10 Maret 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes VIVI NURSHIMA AYU DEWANI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ZAINI IHWANUDIN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 24 April 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ZAINI IHWANUDIN, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MARTINI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 24 April 1980
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MARTINI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ULIL ARIFIN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 18 Desember 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ULIL ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : AGUNG WAHYU PAMBUDI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Kerawang, 23 Juli 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes AGUNG WAHYU PAMBUDI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NUR TAHMID, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 16 November 1988
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NUR TAHMID, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LAYLI HANA MABAROTUN NIMAH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Pulokulon, 2 Februari 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes LAYLI HANA MABAROTUN NIMAH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EKO HARY MULYONO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 4 Januari 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes EKO HARY MULYONO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ERMA SETIANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 23Maret 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ERMA SETIANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NOPI ANJARSARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 27 Nopember 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NOPI ANJARSARI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : BUDI IRAWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 12 Maret 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes BUDI IRAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SANTIKA APRIANTO AKBAR, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 20 April 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SANTIKA APRIANTO AKBAR, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : GUNTUR PAMUNGKAS, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 30 Agustus 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes GUNTUR PAMUNGKAS, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ANI NUNUNG SURYANI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 7 Maret 1985
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ANI NUNUNG SURYANI, A.Md.Kep
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : IKA MERDEKAWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 17 Agustus 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes IKA MERDEKAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : FITRIA NINGSIH, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 9 Mei 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes FITRIA NINGSIH, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : TOTOK KURNIAWAN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 4 April 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes TOTOK KURNIAWAN, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RIBUT WAHYUDI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 6 Desember 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes RIBUT WAHYUDI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : NUR AYNA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 6 April 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NUR AYNA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDI PUTRO WIDYANARKO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 6 Agustus 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes EDI PUTRO WIDYANARKO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : GIYANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 11 April 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes GIYANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SIWI DWI ARIYANI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Jayapura, 29 Juni 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SIWI DWI ARIYANI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMMAD AMIN FAUZI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 8 Juli 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MUHAMMAD AMIN FAUZI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUPRIYADI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 Juni 1988
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SUPRIYADI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SILVIANA OKTA BAKTI PRATAMA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 3 Oktober 1994
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SILVIANA OKTA BAKTI PRATAMA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PURWANUR AZALIA MALIK, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 24 Mei 1994
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes PURWANUR AZALIA MALIK, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : AFIF SUBHAN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 12 Oktober 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes AFIF SUBHAN, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ERWIN SILVIA LAWRENSA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Januari 1995
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ERWIN SILVIA LAWRENSA, A.Md.Kep
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DYAH AYU LESTARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 20 Juli 1994
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DYAH AYU LESTARI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : AHMAD IQBAL AMRULLAH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 21 Februari 1994
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes AHMAD IQBAL AMRULLAH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : GANNIS AYU FATMALASARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 27 Desember 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes GANNIS AYU FATMALASARI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : AGUNG BAKHTIAR, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 7 Maret 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes AGUNG BAKHTIAR, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : TRI SETYANINGSIH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 28 Agustus 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes TRI SETYANINGSIH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DWI PURWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 17 Mei 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DWI PURWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MARYANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 26 Agustus 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MARYANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MONIKA CAHYANINGTIAS, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 11 Januari 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MONIKA CAHYANINGTIAS, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SRIWATI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 31 Januari 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SRIWATI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ARIS SUSILO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 2 Agustus 1988
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ARIS SUSILO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : IMA LUSIANA, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 5 Februari 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes IMA LUSIANA, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PRIAJI SETYO NUGROHO, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Rembang, 12 Mei 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes PRIAJI SETYO NUGROHO, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : BELLA CAESAR ARDIKA, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Purwodadi, 10 Juni 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes BELLA CAESAR ARDIKA, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DWI NOVITASARI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Purwodadi, 3 November 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DWI NOVITASARI, S.Kep.,Ns
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EKO LISTIYOWATI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 11 Juli 1987
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes EKO LISTIYOWATI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUSTARIN, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 12 Januari 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MUSTARIN, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ELIA PURNAMASARI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 30 Mei 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ELIA PURNAMASARI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : TEDY SETIA NUGRAHA, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 11 Maret 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes TEDY SETIA NUGRAHA, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ENDAH FINALLING BUDI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 12 Agustus 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ENDAH FINALLING BUDI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HARYANTO, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 22 Agutus 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes HARYANTO, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ELIS MEILIA, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 27 Mei 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ELIS MEILIA, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : TRI WAHYUNI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 21 Juli 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes TRI WAHYUNI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SANTOSO BENY ARDIKA, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 2 Januari 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SANTOSO BENY ARDIKA,

NIP. 19600819 198711 1 001 S.Kep.,Ns

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HABIBAH TITIANI MASHITOH YASIN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 31 Agustus 1994
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes HABIBAH TITIANI MASHITOH

NIP. 19600819 198711 1 001 YASIN, A.Md.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : FAQIH MUFIDIN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 24 Agustus 1994
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes FAQIH MUFIDIN, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RONNY IRWAN WARDANA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 13 April 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes RONNY IRWAN WARDANA,

NIP. 19600819 198711 1 001 A.Md.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EKA PRASETYA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Blora, 24 April 1994
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes EKA PRASETYA, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RYAN BASTONI ARIFIN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 Februari 1994
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes RYAN BASTONI ARIFIN, A.Md.Kep
NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MOCH. TAUFIQ RISKI ARGADINATA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 25 Oktober 1994
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MOCH. TAUFIQ RISKI

NIP. 19600819 198711 1 001 ARGADINATA, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LILIK KURNIAWAN, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 12 Februari 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes LILIK KURNIAWAN, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ANDY RIZA AFTHONI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 8 April 1989
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ANDY RIZA AFTHONI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ZUNITA INDAH KURNIASARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 Juni 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ZUNITA INDAH KURNIASARI,

NIP. 19600819 198711 1 001 A.Md.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : EKA INDRIYANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 24 Februari 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes EKA INDRIYANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NUR AINI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Demak, 31 Desember 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes NUR AINI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ARIS SUDEWO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 Mei 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ARIS SUDEWO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUTRISNO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Pati, 16 Januari 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SUTRISNO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : GALIH YOGA PRASETYA, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 3 Juli 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes GALIH YOGA PRASETYA,

NIP. 19600819 198711 1 001 A.Md.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUNARTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 7 Juni 1981
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SUNARTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SITI SOLEKAH, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 21 Desember 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SITI SOLEKAH, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SRI WAHYUNI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 26 Oktober 1993
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SRI WAHYUNI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EVY CANDRA LUXYTASARI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 3 Oktober 1994
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
 Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes EVY CANDRA LUXYTASARI,

NIP. 19600819 198711 1 001 A.Md.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : STITIA INDIRA MAHARANI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 14 Mei 1994
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai
 dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes STITIA INDIRA MAHARANI,
NIP. 19600819 198711 1 001 A.Md.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : FARIDA DWI JAYANTI, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 18 Juni 1994
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes FARIDA DWI JAYANTI, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMAD MANSHUR, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 20 Oktober 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MUHAMAD MANSHUR, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : KUSWANTO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Pati, 19 Juli 1984
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes KUSWANTO, A.Md.Kep

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : BABAR DARU WIBOWO, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 5 November 1991
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes BABAR DARU WIBOWO,

NIP. 19600819 198711 1 001 A.Md.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ENDAH SULISTIYOWATI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 4 Januari 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ENDAH SULISTIYOWATI,

NIP. 19600819 198711 1 001 S.Kep.,Ns

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MIRSA ADITYA SARASWATI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 19 September 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MIRSA ADITYA SARASWATI,

NIP. 19600819 198711 1 001 S.Kep.,Ns

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MIRA RESTIANA, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 17 Februari 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes MIRA RESTIANA, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DEWI SUDARWATI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Blora, 20 Januari 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
 kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes DEWI SUDARWATI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : IDA ASMARAWATI, S.Kep.,NS
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 15 Januari 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
 5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes IDA ASMARAWATI, S.Kep.,NS

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SARIYANI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 22 Januari 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
 dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes SARIYANI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ERVIANA, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Kendal, 23 Agustus 1990
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.

Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes ERVIANA, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO
Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : IKA SEDARI, S.Kep.,Ns
Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 5 Agustus 1992
Jabatan : Perawat
Status Kepegawaian : Non PNS
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai kode etik profesi;
2. bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan;
3. bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai Jabatan yang diembankan kepada saya untuk
kepentingan kemajuan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, bukan
untuk kepentingan golongan tertentu dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya milik RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan untuk kepentingan diluar
Kesehatan/Kedokteran ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. bahwa saya sanggup tidak melanggar Undang-Undang atau Hukum yang berlaku di Indonesia, baik
yang berhubungan dengan Kesehatan / Kedokteran secara langsung, tidak langsung, maupun diluar
hubungan dengan Kesehatan/Kedokteran;
6. bahwa saya sanggup menjaga Rahasia Jabatan dan Rahasia Negara;
7. bahwa saya sanggup Mengundurkan Diri dari Jabatan saya apabila melanggar salah satu atau lebih
dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan di
kemudian hari, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar.
 Purwodadi,..

Mengetahui
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Yang Menyatakan
Purwodadi Kabupaten Grobogan

materai

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes IKA SEDARI, S.Kep.,Ns

NIP. 19600819 198711 1 001