RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu

Telp. (0336) – 881186, 881187

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA AMBULU
No : 0321 / UH / SK-DIR / X / 2011
Tentang
PENGANGKATAN KETUA KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

MENIMBANG : a. Bahwa keperawatan merupakan suatu profesi yang mempunyai

keahlian dan tanggung jawab dan kesejawatan merupakan bagian
integral dari bagian pelayanan kesehatan harus memenuhi
tuntutan masyarakat terhadap pelayanan profesional.
b. Bahwa komite keperawatan merupakan organisasi non struktural
yang mempunyai otonomi dalam mengawasi dan mengendalikan
setiap kegiatan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit.
c. Bahwa untuk kelancaran operasional komite keperawatan maka
dipandang perlu mengangkat ketua komite keperawatan.
d. bahwa sehubungan dengan butir-butir diatas tersebut diatas perlu
ditetapkan dalam keputusan direktur RS. Utama Husada.

MENGINGAT : 1. Undang – undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen
2. Undang – undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 1045 / MENKES
/ Per / XI / 2006 Tentang pedoman organisasi Rumah Sakit
Lingkungan Departemen kesehatan RI
4. Keputusan Menteri Kesehatan R.I.
No.1796/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : Keputusan Direktur RS Utama Husada Ambulu tentang
Pengangkatan Ketua Komite Keperawatan.

PERTAMA : Mengangkat:
Anis Ifafah, Amd Kep sebagai ketua komite keperawatan Rumah
Sakit Utama Husada.

KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan

ketentuan, apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ambulu
Pada Tanggal : 20 Oktober 2011
DIREKTUR RS UTAMA HUSADA AMBULU

dr. Erlin Polehwidhi

Lampiran 1 : Surat Keputusan Direktur RS. Utama Husada Ambulu
Nomor : / UH / SK – DIR / XII / 2012
Tanggal :
Tentang : STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIS RUMAH
SAKIT UTAMA HUSADA

DIREKTUR

SMF KOMITE MEDIK

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

KREDENSIAL MUTU PROFESI ETIKA DAN
DISIPLIN PROFESI

Ditetapkan di : Ambulu
Pada Tanggal : 22 Desember 2012
DIREKTUR RS UTAMA HUSADA

dr. Oey Radianto Chandra Wijaya

Lampiran 2: Surat Keputusan Direktur RS Utama Husada Ambulu
Nomor : / UH / SK – DIR / XII / 2012
Tanggal : 22 Desember 2012
Tentang : SUSUNAN ORGANISASI KOMITE MEDIS RUMAH
SAKIT UTAMA HUSADA

SUSUNAN ORGANISASI KOMITE MEDIS RS UTAMA HUSADA

Ketua : dr. Bachtiar Budiman (merangkap Anggota)

Wakil Ketua : dr. Heru Iskandar (merangkap Anggota)
Sekretaris : drg. Ayu Dwi Anggraheni (merangkap anggota)
Anggota : 1. dr. Puguh Prasetyoadi
2. dr. Sujanto
3. dr. Bunyamin
4. dr. Heru Iskandar

Sub Komite di bawah Komite Medis

1. Sub Komite Kredensial
Ketua : dr. H. AgusYudho S,SpPD
Wakil : dr. Heru Iskandar
Sekretaris : drg. Ayu Dwi Anggraheni
Anggota : dr. Bunyamin
dr. Puguh Prasetyoadi

2. Sub Komite Mutu Profesi

Ketua : dr. Bachtiar Budiman
Wakil : dr. Heru Iskandar
Sekretaris : drg. Ayu Dwi Anggraheni
Anggota : dr. Sujanto
dr. Erlin Polehwidhi
3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
Ketua : dr. Firah Diansyah
Wakil : dr. Bunyamin
Sekretaris : drg. Ayu Dwi Anggraheni
Anggota : dr. Puguh Prasetyo
dr. Sujanto

Ditetapkan di : Ambulu
Pada Tanggal : 22 Desember 2012
DIREKTUR RS UTAMA HUSADA AMBULU

dr. Oey Radianto Chandra Wijaya

Lampiran 3 : Surat Keputusan Direktur RS. Utama Husada Ambulu
Nomor : / UH / SK – DIR / XII / 2012
Tanggal : 22 Desember 2012
Tentang : URAIAN TUGAS STRUKTUR ORGANISASI KOMITE
MEDIS RS UTAMA HUSADA

URAIAN TUGAS KOMITE MEDIS

RS UTAMA HUSADA TAHUN 2012

1. TUGAS KOMITE MEDIS

Komite Medik bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja di
rumah sakit. Komite medik bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit, memelihara kopetensi dan
etika para staf medis dan mengambil tindakan disiplin bagi staf medis.
Komite medik melaksanakan tugasnya melalui tiga hal utama yaitu:
1) Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to
the profession), dilakukan melalui sub komite kredensial.
2) Memelihara kopetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh
izin (maintaining professionalisme), dilakukan oleh subkomite mutu profesi
melalui audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing
professional development)
3) Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan
izin melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan
melalui subkomite etika dan disiplin profesi

2. TUGAS STAF MEDIS FUNGSIONAL

a. Melaksanakan pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan asuhan
medis, yang bermutu secara professional, manuasiawi dan bertanggung jawab
secara profesi.
b. Melaksanakan etika profesi.
c. Melaksanakan pendidikan dan latihan di bidangnya.
d. Melaksanakan penyuluhan kesehatan.
 3. TUGAS SUB KOMITE MUTU PROFESI
a. Membuat rencana kerja/program kerja.
b. Melaksanakan rencana kerja/jadwal kegiatan.
c. Membuat panduan mutu pelayanan medis.
d. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis.
e. Menyusun indikator mutu klinik dengan melakukan koordinasi dengan
kelompok staf medis dan unit kerja. Indikator yang disusun adalah indikator
output atau outcome.
f. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu RS.
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

4. TUGAS SUB KOMITE KREDENSIAL

a. Melakukan rewiew permohonan untuk menjadi anggota staf medis rumah
sakit secara total obyektif, adil, jujur dan terbuka.
b. Membuat rekomendasi hasil review berdasarkan kriteria yang ditetapkan dan
sesuai dengan kebutuhan staf medis di rumah sakit.
c. Membuat laporan kepada komite medis apabila permohonan sesuai dengan
ketentuan yang diatur didalam peraturan internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws) di Rumah Sakit.
d. Melakukan rewiew kompetensi staf medis dan memberikan laporan dan
rekomendasi kepada komite medis dalam rangka pemberian clinical
privileges, reapoinmenis dan penugasan staf medis pada unit kerja.
e. Membuat rencana kerja sub komite kredensial.
f. Melaksanakan rencana kerja sub komite kredensial.
g. Menyusun tata laksana dan instrumen kredensial.
h. Melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi sesuai kebutuhan.
i. Membuat laporan berkala kepada komite medis.

5. TUGAS SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

a. Membuat rencana kerja.
b. Melaksanakn rencana kerja.
c. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan disiplin
profesi.
d. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi dan disiplin profesi.
e. Mengusulkan kebijakan yang terkait dengan bioetika.

f. Melakukan koordinasi dengan komite etik rumah sakit.

g. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Ditetapkan di : Ambulu
Pada Tanggal : 22 Desember 2012
DIREKTUR RS UTAMA HUSADA AMBULU

dr. Oey Radianto Chandra Wijaya

Lampiran 4 : Surat Keputusan Direktur RS Utama Husada Ambulu
Nomor : / UH / SK – DIR / / 2012
Tanggal : 22 Desember 2012
Tentang : FUNGSI KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UTAMA
HUSADA

FUNGSI KOMITE MEDIS

RS UTAMA HUSADA TAHUN 2012

1. FUNGSI KOMITE MEDIS

a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit.
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin , etika, dan prilaku profesi staf medis.
2. FUNGSI SUB KOMITE MUTU PROFESI
a. Pelaksanaan audit medis
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis.
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis.
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
3. FUNGSI SUB KOMITE KREDENSIAL
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku.
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :
- Kompetensi
- Kesehatan fisik dan mental
- Perilaku
- Etika profesi
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan.
 d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.

e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.

f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan penyampaian rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik.
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.

4. FUNGSI SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin.
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.

Ditetapkan di : Ambulu
Pada Tanggal : 22 Desember 2012
DIREKTUR RS UTAMA HUSADA AMBULU

dr. Oey Radianto Chandra Wijaya