PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah No. 28 Telp/Fax (0331) 421078
Jember - 68118

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT RUMAH SAKIT PARU JEMBER
NOMOR : 188/ /101.17/2014

TENTANG
PEGAWAI BLUD NON PNS RUMAH SAKIT PARU JEMBER

KEPALA UPT RUMAH SAKIT PARU JEMBER

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memenuhi formasi mendesak dan

meningkatkan kualitas pelayanan kepada pasien serta administrasi
rumah sakit perlu diangkat pegawai BLUD non PNS di Rumah Sakit
Paru Jember;
b. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan dimaksud perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala UPT Rumah Sakit Paru Jember;

Mengingat : 1. UU Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

2. UU Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pembendaharaan Negara;
3. UU Nomor 15 tahun 2004 tentang pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4. PP RI Nomor 34 tahun 2014 tentang perubahan keenam belas atas
peraturan pemerintah nomor 7 tahun 1977 tentang Peraturan Gaji
Pegawai Negri Sipil;
5. PP Nomor 32 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan BLUD;
6. PP No. 24 tahun 2005 tentang standart Akuntasi Pemerintahan;
7. PP No. 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
8. PP No. 8 tahun 2006 tentang lap. Keuangan & kinerja Instansi
Pemerintah;
9. Permendagri Nomor 61 tahun 2007 Tentang pedoman teknis
Pengelolaan Keuangan BLUD;
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah No. 28 Telp/Fax (0331) 421078
Jember - 68118

10. Pergub. Jawa Timur Nomor 29 Tahun 2008 tentang Pedoman

Penerapan Pola pengelolaan BLUD Provinsi Jawa Timur
sebagaimana telah diubah dengan Nomor 74 tahun 2011 tentang
perubahan kedua atas peraturan Gubernur Jawa Timur nomor 29
tahun 2008;
11. Pergub. Jawa Timur Nomor 36 Tahun 2004 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Rumah Sakit Propinsi Jawa Timur;
12. Pergub. Jatim Nomor 30 tahun 2013 tentang Pengangkatan dan
Pemberhantian Pegawai BLUD;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Surat Keputusan Kepala UPT Rumah Sakit Paru Jember tentang
Pegawai BLUD Non PNS Rumah Sakit Paru Jember.
KEDUA : Hak dan Kewajiban Pegawai BLUD non PNS sebagai berikut :
a. Hak :
1. Mendapatkan upah/honor sesuai kesepakatan yang berlaku.
2. Mendapatkan tunjangan kesejahteraan lainnya yang sah sesuai
ketentuan ( minimal masa kerja 1 tahun ).
3. Cuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku ( minimal masa
kerja 1 tahun ).
b. Kewajiban :
1. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi yang diberikan sebagai Pegawai BLUD non PNS di
Rumah Sakit Paru Jember.
2. Menjaga kehormatan dan mentaati segala peraturan yang
berlaku dilingkungan Rumah Sakit Paru Jember.
3. Memberikan pelayanan dengan sebaik-baiknya sesuai dengan
standart profesi dan bidang tugasnya.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah No. 28 Telp/Fax (0331) 421078
Jember - 68118

KETIGA : Besaran upah/honor pegawai di maksud sebagai berikut :

a. Upah/honor bulanan sebesar 80 % dari gaji Pegawai Negri Sipil
(PNS) sesuai peraturan yang berlaku.
b. Menerima pendapatan – pendapatan lain yang sah.
KEEMPAT Pegawai BLUD Non PNS Rumah Sakit Paru Jember tidak dijanjikan
menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS).
KELIMA : Pemberhentian pegawai BLUD Non PNS apabila :
a. Meninggal dunia.
b. Mencapai batas usia pensiun.
c. Sakit/cacat fisik yang tidak mampu bekerja.
d. Atas permintaan sendiri dengan persetujuan pimpinan rumah sakit.
e. Melanggar disiplin berat sesuai peraturan berlaku.
f. Tidak adanya anggaran di APBD.
KEENAM : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Jember
Pada Tanggal : 29 Desember 2014

Rumah Sakit Paru Jember

Kepala UPT

dr. H. IGN Arya Sidemen, SE. MPH.

NIP.19630916 198903 1 008
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah No. 28 Telp/Fax (0331) 421078
Jember - 68118

Lampiran : Pegawai BLUD Non PNS Rumah Sakit Paru Jember

Nomor : 188/ /101.17/2014
Tanggal : 29 Desember 2014

DAFTAR HONOR/UPAH
PEGAWAI BLUD NON PNS RUMAH SAKIT PARU JEMBER
(SMA, SMP DAN SD)

80% USULAN
NO NAMA MK GOL. GAJI PNS
GAJI PNS GAJI
SMA
1 Moh. Fakih 23 IIIB/18thn 3.193.200 2.554.560 2.555.000
2 Bambang Rochmatoellah 9 IIC/9thn 2.269.800 1.815.840 1.816.000
3 Eka Febriania 9 IIC/9thn 2.269.800 1.815.840 1.816.000
4 Edy Suwito 9 IIC/9thn 2.269.800 1.815.840 1.816.000
5 Ririn Wahyuningsih 9 IIC/9thn 2.269.800 1.815.840 1.816.000
6 Soewito 9 IIC/9thn 2.269.800 1.815.840 1.816.000
7 Sri Rejeki 8 IIC/8thn 2.200.500 1.760.400 1.761.000
8 Siti Aisyah 8 IIC/8thn 2.200.500 1.760.400 1.761.000
9 Nurhadi Utomo 8 IIC/8thn 2.200.500 1.760.400 1.761.000
10 Ulum Sofiyah 7 IIB/6thn 2.046.700 1.637.360 1.638.000
11 Kurrozul Chayati 7 IIB/6thn 2.046.700 1.637.360 1.638.000
12 Ratna Komalasari 7 IIB/6thn 2.046.700 1.637.360 1.638.000
13 Wahid Candra Purnama 5 IIB/5thn 2.046.700 1.637.360 1.638.000
14 Handra Saputra 5 IIB/5thn 2.046.700 1.637.360 1.638.000
15 Jonde Wanto 5 IIB/5thn 2.046.700 1.637.360 1.638.000
16 Ulfa Maulida Nafkhatur R 5 IIB/5thn 2.046.700 1.637.360 1.638.000
17 Alfan Syahroni 4 IIB/4thn 1.984.200 1.587.360 1.588.000
18 Aziz Ulumudin 4 IIB/4thn 1.984.200 1.587.360 1.588.000
19 Catur Widiya Wati 4 IIB/4thn 1.984.200 1.587.360 1.588.000
20 Mokhamad Syaiful Anwar 4 IIB/4thn 1.984.200 1.587.360 1.588.000
21 Sutikno 3 IIA/3thn 1.903.700 1.522.960 1.523.000
22 Ahmad Fauzi Al Amri 3 IIA/3thn 1.903.700 1.522.960 1.523.000
23 Dimas Agung Wicaksono 3 IIA/3thn 1.903.700 1.522.960 1.523.000
24 Muhajirin 3 IIA/3thn 1.903.700 1.522.960 1.523.000
25 Nur Hayati Fajrin 3 IIA/3thn 1.903.700 1.522.960 1.523.000
26 Ratih Krisna Kumala Dewi 3 IIA/3thn 1.903.700 1.522.960 1.523.000
27 Sri Wahyuni 3 IIA/3thn 1.903.700 1.522.960 1.523.000
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah No. 28 Telp/Fax (0331) 421078
Jember - 68118

28 anjar Supriyadi 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000

29 Erfan Mawardi 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
30 Helmi Yanuar Roufahmi 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
31 Irfan Wahyudi 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
32 M. Arif Fathur 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
33 Muhammad Hamdani 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
34 Muhammad Iqbal Tawakkal 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
35 Rizki Kamal 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
36 Rohani 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
37 Siyedi 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
38 Suhartono Efendi 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
39 Wildan FahmiF. 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
40 Zainal Hasan 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
41 Wike Perdana 2 IIA/2thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
42 1 IIA/1thn 1.845.600 1.476.480 1.477.000
43 0 IIA/0thn 1.816.900 1.453.520 1.454.000

SMP
1 Anwar Fadly 9 ID/12thn 1.883.500 1.506.800 1.507.000
2 Sukamto 9 ID/12thn 1.883.500 1.506.800 1.507.000
3 Anang Supriyanto 4 IC/7thn 1.698.400 1.358.720 1.359.000
4 Mohammad Busry 4 IC/7thn 1.698.400 1.358.720 1.359.000

SD
1 Moch. Hasan Efendi 21 IIA/16thn 2.293.000 1.834.400 1.835.000
2 Suharti 19 IIA/14thn 2.223.000 1.778.400 1.779.000
3 Imam Santoso 3 IA/3thn 1.446.500 1.157.200 1.158.000
79.510.000

Jember, 29 Desember 2014

Rumah Sakit Paru Jember
Kepala UPT

dr. H. IGN Arya Sidemen, SE. MPH.

NIP.19630916 198903 1 008
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah No. 28 Telp/Fax (0331) 421078
Jember - 68118

DAFTAR HONOR/UPAH
PEGAWAI BLUD NON PNS RUMAH SAKIT PARU JEMBER
(DIPLOMA 3 (D3))

GAJI 80% USULAN

NO NAMA MK GOL.
PNS GAJI PNS GAJI
1 Susanto 9 IIIA/7thn 2.543.600 2.034.880 2.035.000
2 Endah Widayanti 9 IIIA/7thn 2.543.600 2.034.880 2.035.000
3 Hendra Setiawan, Amk 9 IIIA/7thn 2.543.600 2.034.880 2.035.000
4 Lutviyana Irmayanti 9 IIIA/7thn 2.543.600 2.034.880 2.035.000
5 Sugiyono 9 IIIA/7thn 2.543.600 2.034.880 2.035.000
6 Vidya Wijayanti 9 IIIA/7thn 2.543.600 2.034.880 2.035.000
7 Fatimah Jamilatul Q. 8 IIIA/6thn 2.543.600 2.034.880 2.035.000
8 Yuni Fitratinnisya 8 IIIA/6thn 2.543.600 2.034.880 2.035.000
9 Pujiati 8 IIIA/6thn 2.543.600 2.034.880 2.035.000
10 Lukik Adiana 6 IID/9thn 2.365.800 1.892.640 1.893.000
11 Novinda Bagus Setyawan 6 IID/9thn 2.365.800 1.892.640 1.893.000
12 Ita Indriana Fiyanti 6 IID/9thn 2.365.800 1.892.640 1.893.000
13 Oktavia Kartika Sari 6 IID/9thn 2.365.800 1.892.640 1.893.000
14 Yudha Agung Suryana 5 IID/8thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
15 Fina Chorry Nirmawati 5 IID/8thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
16 Mohammad Lukman H. 5 IID/8thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
17 Wafi Dirga Atmaja 5 IID/8thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
18 Deta Hendra Wicaksono 5 IID/8thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
19 Didik Suroso 5 IID/8thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
20 Muslehuddin 4 IID/7thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
21 Mega Fitriani Suswoko 4 IID/7thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
22 Melani Andi Wijaya 4 IID/7thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
23 Rita Retnaningsih 4 IID/7thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
24 Aprilia Restiana 4 IID/7thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
25 Aris Kurniawan 4 IID/7thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
26 Indah Maisyaroh 4 IID/7thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
27 Moh. Mujibus Sauqi 4 IID/7thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
28 Nina Nofiani 4 IID/7thn 2.293.500 1.834.800 1.835.000
29 Teguh Christ Wardhani 3 IIC/6thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
30 Fani Fahrudi, AMK 3 IIC/6thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah No. 28 Telp/Fax (0331) 421078
Jember - 68118

31 Eka Artistianti Puspa 3 IIC/6thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000

32 Yuniar Dirgantara 3 IIC/6thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
33 Epit Pujiono 3 IIC/6thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
34 Novya Dwi Astiti 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
35 Angga Nova Tamala 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
36 Hadi Pranoto 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
37 Imam Efendi 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
38 Mamlu Atur Rohimah 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
39 Ayu Wahyuni 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
40 Siti Faddeul Ulum 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
41 Sri Nuryati Ratih 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
42 Resa Yanuar Pratiwi 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
43 Ulfatin 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
44 Wahyu hadi Pradana 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
45 Syaiful Ansori 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
46 Elok Fai'qoh 2 IIC/5thn 2.133.300 1.706.640 1.707.000
47 Andy Rahman Fadillah 1 IIC/4thn 2.068.100 1.654.480 1.655.000
48 Eka Yudha Kusuma 1 IIC/4thn 2.068.100 1.654.480 1.655.000
49 Reni Karlina 1 IIC/4thn 2.068.100 1.654.480 1.655.000
50 0 IIC/3thn 2.068.100 1.654.480 1.655.000
Total 90.798.000

Jember, 29 Desember 2014

Rumah Sakit Paru Jember
Kepala UPT

dr. H. IGN Arya Sidemen, SE. MPH.

NIP.19630916 198903 1 008
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah No. 28 Telp/Fax (0331) 421078
Jember - 68118

DAFTAR HONOR/UPAH
PEGAWAI BLUD NON PNS RUMAH SAKIT PARU JEMBER
(SARJANA (S1))

80% USULAN
NO NAMA MK GOL. GAJI PNS
GAJI PNS GAJI
S1 NON PROFESI
1 INDAH NURAINI, S.SI 9 IIIC/9thn 2.850.300 2.280.240 2.281.000
2 HENDRA SETIAWAN, SE 8 IIIC/8thn 2.850.300 2.280.240 2.281.000
3 DIANA ARIFIANTI, SKM 5 IIIB/5thn 2.570.200 2.056.160 2.057.000
4 RIMA SALEH, SE 5 IIIB/5thn 2.570.200 2.056.160 2.057.000
5 HERMAN BAGOES CH, ST 4 IIIB/4thn 2.570.200 2.056.160 2.057.000
6 ROSITA OKTAVIA D, SKM 4 IIIB/4thn 2.570.200 2.056.160 2.057.000
ANDI RACHMATULLAH,
7 4 IIIB/4thn 2.570.200 2.056.160 2.057.000
SKM
MEGA DWI RUTANTO,
8 2 IIIA/2thn 2.390.600 1.912.480 1.913.000
S.PSI
9 RIKY PRABOWO 1 IIIA/1thn 2.317.600 1.854.080 1.854.000
10 0 IIIA/0thn 2.317.600 1.854.080 1.854.000

S1 PROFESI
DOKTER
1 dr. DEVI AMBARWATI 7 IIIC/7thn 2.763.300 2.210.640 2.536.000
dr. SULIH YEKTI
2 3 IIIB/3thn 2.491.700 1.993.360 2.319.000
NGUTAMANI
3 dr. DINA MUSTIKASARI 1 IIIB/1thn 2.415.600 1.932.480 2.258.000
4 dr. RATNA PANCASARI 1 IIIB/1thn 2.415.600 1.932.480 2.258.000
PARAMEDIS
INTAN
5 HARDIANITASARI, 4 IIIC/4thn 2.678.900 2.143.120 2.144.000
S.FARM., APT
VIDI IKA HASTARI,
6 4 IIIC/4thn 2.678.900 2.143.120 2.144.000
S.FARM., APT
BOBBY ISWAHYUDI,
7 3 IIIB/3thn 2.491.700 1.993.360 1.994.000
S.KEP., NS
BONAR ANGGA
8 3 IIIB/3thn 2.491.700 1.993.360 1.994.000
KUSUMA, S.KEP., NS
10 INDIARTI, S.KEP., NS 3 IIIB/3thn 2.491.700 1.993.360 1.994.000
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UNIT RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah No. 28 Telp/Fax (0331) 421078
Jember - 68118

LUKMAN HAKIM, S.KEP.,

11 3 IIIB/3thn 2.491.700 1.993.360 1.994.000
NS
SEKAR DIAN
12 3 IIIB/3thn 2.491.700 1.993.360 1.994.000
ANGGRAENI, S.KEP., NS
WIWIN NURMALANTIKA,
13 3 IIIB/3thn 2.491.700 1.993.360 1.994.000
S.KEP., NS
EDI RUDIANTO, S,KEP.,
14 2 IIIB/2thn 2.491.700 1.993.360 1.994.000
NS
15 ISNAINI R., S.KEP., NS 2 IIIB/2thn 2.491.700 1.993.360 1.994.000
18 0 IIIB/0thn 2.415.600 1.932.480 1.933.000
Total 52.012.000

Jember, 29 Desember 2014

Rumah Sakit Paru Jember
Kepala UPT

dr. H. IGN Arya Sidemen, SE. MPH.

NIP.19630916 198903 1 008