PEMERINTAH PROVINSI

DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PAKTA INTEGRITAS

Saya Sugiarto NIP 196608151987031010 Bendahara Pengeluaran RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Sugiarto

NIP. 195808071987031007 NIP. 196608151987031010
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Akmeilis, S.Kep NIP 197709302008012020 Bendahara Penerimaan RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Akmeilis, S.Kep

NIP. 195808071987031007 NIP. 197709302008012020
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Sri Wiyanto, AMK NIP 197407032006041016 Pengurus Barang RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Sri Wiyanto, AMK

NIP. 195808071987031007 NIP. 197407032006041016
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Erwin Ramlan Nasution, AMK NIP 197806212008011016 Pengolah Perencanaan dan Anggaran RSUD Kab. Kepulauan Seribu,
menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Erwin Ramlan Nasution, AMK

NIP. 195808071987031007 NIP. 197806212008011016
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Eka Yudi Putri, A.M. Keb NIP 198803282010012015 Bidan Pelaksana RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Eka Yudi Putri

NIP. 195808071987031007 NIP. 198803282010012015
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Riyanto, AMK NIP 198112212008011010 Pengolah Pelayanan Medik RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Riyanto,AMK

NIP. 195808071987031007 NIP. 198112212008011010
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Adam Dwi Ramdhani, AMAK NIP 197808262008011020 Pengadministrasi Keperawatan dan Penunjang Medik RSUD Kab.
Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Adam Dwi Ramdhani, AMAK

NIP. 195808071987031007 NIP. 197808262008011020
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Isman Satria Putra, S.Kep NIP 197109201998031007 Pengolah Keperawatan dan Penunjang Medis RSUD Kab. Kepulauan
Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Isman Satria Putra, S.Kep

NIP. 195808071987031007 NIP. 197109201998031007
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Makhmudin, AMKL NIP 197306161997031007 Sanitarian RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Makhmudin, AMKL

NIP. 195808071987031007 NIP. 197306161997031007
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Surya Irianto, AMKL NIP 196401261985031004 Sanitarian RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Surya Irianto, AMKL

NIP. 195808071987031007 NIP. 19640126198503100
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Asqiatul Baroroh, AMK NIP 197304032006042002 Perawat Pelaksana RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 12. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

9. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 13. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

10. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 14. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

11. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 15. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Asqiatul Baroroh, AMK

NIP. 195808071987031007 NIP. 197304032006042002
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Siti Hanuni Nurinda, AMKG NIP 198810122010012006 Perawat Gigi RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Siti Hanuni Nurinda, AMKG

NIP. 195808071987031007 NIP. 198810122010012006
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya dr. Aquilando David Mario NIP 198609072014031001 Dokter RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes dr. Aquilando David Mario

NIP. 195808071987031007 NIP. 198609072014031001
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya dr. Donny Alpha Edison NIP 198707252014031001 Dokter RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes dr. Donny Alpha Edison

NIP. 195808071987031007 NIP. 19870725201403100
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya dr. Fitran Amansyah NIP 198506162014031001 Pengurus Barang RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

9. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 13. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

10. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 14. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

11. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 15. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

12. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 16. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes dr. Fitran Amansyah

NIP. 195808071987031007 NIP. 198506162014031001
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Erwin Ramlan Nasution, AMK NIP 197806212008011016 Pengolah Perencanaan dan Anggaran RSUD Kab. Kepulauan Seribu,
menyatakan sebagai berikut :

9. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 13. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

10. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 14. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

11. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 15. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

12. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 16. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Erwin Ramlan Nasution, AMK

NIP. 195808071987031007 NIP. 197806212008011016
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya dr. Vino Harzady NIP 198510192014031003 Dokter RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes dr. Vino Harzady

NIP. 195808071987031007 NIP. 198510192014031003
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya dr. Yogie Dwi Nugroho NIP 198608012014031001 Dokter RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes dr. Yogie Nugroho

NIP. 195808071987031007 NIP. 198608012014031001
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Fifi Irnawati, A.M. Keb NIP 198711152014032004 Bidan RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Fifi Irnawati, A.M. Keb

NIP. 195808071987031007 NIP. 198711152014032004
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Khairenisa Naila. A.M.Keb NIP 198807052014032002 Bidan RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak se suai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Khairenisa Naila. A.M.Keb

NIP. 195808071987031007 NIP. 198807052014032002
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Seftian Haryadi, A.Md. Kep NIP 198909172014031003 Perawat RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Seftian Haryadi, A.Md. Kep

NIP. 195808071987031007 NIP. 198909172014031003
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Zeni Fathul Ulum, A.Md.Kep NIP 199106282014031002 Perawat RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten

2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam 7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan
melaksanakan tugas

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
dalam melaksanakan tugas menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI Jakarta, 6 Januari 2017

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes Zeni Fathul Ulum, A.Md.Kep

NIP. 195808071987031007 NIP. 199106282014031002
 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Saya Agung Tri Wibowo, S.Farm NIP 198808082014031004 Asisten Apoteker RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai
berikut:

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan NIP. 195808071987031007

dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya
7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest)

dalam melaksanakan tugas 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
menghadapi konsekuensinya
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta Jakarta, 6 Januari 2017

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes

 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Agung Tri Wibowo, S.Farm NIP. 198808082014031004

Saya Revonski Gama Sofisto, A.Md. Farm NIP 198809172014031002 Asisten Apoteker RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan
sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan NIP. 195808071987031007

dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya
7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest)

dalam melaksanakan tugas 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
menghadapi konsekuensinya
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta Jakarta, 6 Januari 2017

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes

 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Revonski Gama Sofisto, A.Md. Farm NIP. 198809172014031002

Saya Jonrekday Sir, AMK NIP 196407141991031006 Perawat RSUD Kab. Kepulauan Seribu, menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara Pro-Aktif dalam upaya-upaya pencegahan NIP. 195808071987031007

dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta
tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
2. Tidak Meminta atau Menerima pemberian secara langsung
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam
melaksanakan tugas
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama
kepada sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara
konsisten
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
Dinas Kesehatan serta turut menjaga kerahasiaan saksi
atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya
7. Bersedia dievaluasi setiap 6 (enam) bulan

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest)

dalam melaksanakan tugas 8. Bila saya melanggar hal – hal tersebut diatas, saya siap
menghadapi konsekuensinya

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

DAERAH KHUSUS IBUKOTA Jakarta Jakarta, 6 Januari 2017

dr. R. KOESMEDI PRIHARTO, Sp.OT., M.Kes

 PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PAKTA INTEGRITAS

Jonrekday Sir, AMK NIP. 196407141991031006