PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"

Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADIYAH RUFIASTUTI

Jabatan : StafSub BagianKepegawaiandanPengembangan SDM

RSU Dr. H. KoesnadiBondowoso

Selanjutnyadisebutpihakpertama

Nama : UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes.

Jabatan : KepalaBagianUmumRSU Dr. H. KoesnadiBondowoso

Selakuatasanpihakpertama, selanjutnyadisebutpihakkedua

Pihakpertamapadatahun 2017 iniberjanjiakanmewujudkan target kinerja yang

seharusnyasesuailampiranperjanjianini, dalamrangkamencapai target kinerjajangkamenengahseperti
yang telahditetapkandalamdokumenperencanaan. Keberhasilandankegagalanpencapaian target
kinerjatersebutmenjaditanggungjawab kami.

Pihakkeduaakanmemberikansupervisi yang
diperlukansertaakanmelakukanevaluasiakuntabilitaskinerjaterhadapcapaiankinerjadariperjanjianinida
nmengambiltindakan yang diperlukandalamrangkapemberianpenghargaandansanksi.

Bondowoso, Januari 2017

PihakKedua PihakPertama
KepalaBagianUmum Staf Sub BagianKepegawaian
DanPengembangan SDM

UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes. FADIYAH RUFIASTUTI

NIP. 19710121 199203 1 007 NIP.19820904 200801 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULASTRI

Jabatan : Staf Administrasi dan Operator SIM RS Poli Anak

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes.

Jabatan : Kepala Bagian Umum RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bagian Umum Staf Administrasi dan Operator SIM RS
Poli Anak

UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes. SULASTRI

NIP. 19710121 199203 1 007 NIP.19740401 200901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUKMINI

Jabatan : Staf Administrasi dan Operator SIM RS Poli Kandungan

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes.

Jabatan : Kepala Bagian Umum RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bagian Umum Staf Administrasi dan Operator SIM RS
Poli Kandungan

UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes. RUKMINI

NIP. 19710121 199203 1 007 NIP.19690710 200701 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YULISTYA CHANDRA SARTIKA

Jabatan : Staf Administrasi dan Operator SIM RS Poli Bedah

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes.

Jabatan : Kepala Bagian Umum RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bagian Umum Staf Administrasi dan Operator SIM RS
Poli Bedah

UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes. YULISTYA CHANDRA SARTIKA

NIP. 19710121 199203 1 007 NIP.19800721 200901 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKARTINI

Jabatan : Staf Administrasi dan Operator SIM RS Poli Gigi

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes.

Jabatan : Kepala Bagian Umum RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bagian Umum Staf Administrasi dan Operator SIM RS
Poli Gigi

UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes. SUKARTINI

NIP. 19710121 199203 1 007 NIP.19770820 200801 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. KaptenPiereTendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
KodePos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. TAUFIQ BAISYUNI

Jabatan : Staf Sub Bagian Kepegawaian dan Pengembangan SDM

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes.

Jabatan : Kepala Bagian Umum RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bagian Umum Staf Sub Bagian Kepegawaian
Dan Pengembangan SDM

UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes. MOH. TAUFIQ BAISYUNI

NIP. 19710121 199203 1 007 NIP.19751205 200801 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. KaptenPiereTendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
KodePos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUALIMATU TARBIATIN

Jabatan : Staf Sub Bagian Kepegawaian dan Pengembangan SDM

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes.

Jabatan : Kepala Bagian Umum RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bagian Umum Staf Sub Bagian Kepegawaian
Dan Pengembangan SDM

UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes. MUALIMATU TARBIATIN

NIP. 19710121 199203 1 007 NIP.19740303 200701 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. KaptenPiereTendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
KodePos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUDI SURYANTO

Jabatan : Staf Sub Bagian Kepegawaian dan Pengembangan SDM

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes.

Jabatan : Kepala Bagian Umum RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bagian Umum Staf Sub Bagian Kepegawaian
Dan Pengembangan SDM

UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes. BUDI SURYANTO

NIP. 19710121 199203 1 007 NIP.19710511 199602 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. KaptenPiereTendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
KodePos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI PRASYATIO WIBOWO

Jabatan : Staf Sub Bagian Kepegawaian dan Pengembangan SDM

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes.

Jabatan : Kepala Bagian Umum RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bagian Umum Staf Sub Bagian Kepegawaian
Dan Pengembangan SDM

UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes. DWI PRASYATIO WIBOWO

NIP. 19710121 199203 1 007 NIP.19770607 200801 1 028
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. KaptenPiereTendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
KodePos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PATWA

Jabatan : Staf Administrasi Instalasi Laboratorium

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes.

Jabatan : Kepala Bagian Umum RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bagian Umum Staf Sub Bagian Kepegawaian
Dan Pengembangan SDM

UNTUNG KHUZAIRI, SH. M.Kes. PATWA

NIP. 19710121 199203 1 007 NIP.19800603 200801 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. KaptenPiereTendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
KodePos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELI ERMAWATI

Jabatan : Staf CSSD & Loundry RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : TASRIP, S.Kep.Ns. M.MKes.

Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Penunjang RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bagian Umum Staf Sub Bagian Kepegawaian
Dan Pengembangan SDM

TASRIP, S.Kep.Ns. M.MKes. ELI ERMAWATI

NIP. 19650107 199103 1 011 NIP.19720216 200801 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2016

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENY YULIATI, Amd.Kep.

Jabatan : Kepala IPCNRSU Dr. H. KoesnadiBondowoso

Selanjutnyadisebutpihakpertama

Nama : JOKO PRANANTO, S.Kep.Ns.,MKes.

Jabatan : KepalaBidangPelayananKeperawatan RSU Dr. H. KoesnadiBondowoso

Selakuatasanpihakpertama, selanjutnyadisebutpihakkedua

Pihakpertamapadatahun 2016 iniberjanjiakanmewujudkan target kinerja yang

seharusnyasesuailampiranperjanjianini, dalamrangkamencapai target kinerjajangkamenengahseperti
yang telahditetapkandalamdokumenperencanaan. Keberhasilandankegagalanpencapaian target
kinerjatersebutmenjaditanggungjawab kami.

Pihakkeduaakanmemberikansupervisi yang
diperlukansertaakanmelakukanevaluasiakuntabilitaskinerjaterhadapcapaiankinerjadariperjanjianinida
nmengambiltindakan yang diperlukandalamrangkapemberianpenghargaandansanksi.

Bondowoso, Januari 2016

Pihak Kedua PihakPertama

KepalaBidangPelayananKeperawatan Kepala IPCN

JOKO PRANANTO, S.Kep.Ns.,MKes. ENY YULIATI, Amd.Kep.

NIP. 19580526 197902 1 001 NIP.19690717 199103 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANANG SUPRIYADI, S.Kep.Ns.

Jabatan : Pelaksana Perawatan di Poliklinik Mata RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : JOKO PRANANTO, S.Kep.Ns.,MKes.

Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan Pelaksana Perawatan
Poliklinik Mata

JOKO PRANANTO, S.Kep.Ns.,MKes. ANANG SUPRIYADI, S.Kep.Ns.

NIP. 19580526 197902 1 001 NIP.19710914 199703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENYKE ROSITA DIANA, S.Psi.M.Psi., Psikolog Klinis.

Jabatan : Psikolog Klinis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : Dr. RAHARDJA PUTRANTA, M.MKes.

Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bagian Umum Psikolog Klinis

Dr. RAHARDJA PUTRANTA, M.MKes. ENYKE R D, S.Psi.M.Psi., Psikolog Klinis.

NIP. 19660509 200212 1 002 NIP.19770227 201001 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WILLY YOEDHO SASETYO, A,Md

Jabatan : Refraksionis Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : IGNATIUS SRI AGUS SENO, SST.

Jabatan : Kepala Seksi Ketenagaan dan Pengembangan Mutu Pelayanan Penunjang Medik

dan Non Medik

Unit Kerja : RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, 3 Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kasie.Ketenagaan dan Pengembangan
Mutu Pelayanan Penunjang Medik dan Non Medik Refraksionis Pelaksana Lanjutan

IGNATIUS SRI AGUS SENO, SST. WILLY YOEDHO SASETYO, A,Md

NIP. 19620518 199503 1 001 NIP.19751031 200312 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H. KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan, akuntabel dan
berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NI WAYAN NURIASIH

Jabatan : Pelaksana Perawatan di Poliklinik Gigi RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : JOKO PRANANTO, S.Kep.Ns.,MKes.

Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama pada tahun 2017 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan sertaakan melakukan evaluasi akuntabilitas
kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Bondowoso, Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan Pelaksana Perawatan
Poliklinik Gigi

JOKO PRANANTO, S.Kep.Ns.,MKes. NI WAYAN NURIASIH

NIP.