PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ...........................
Jalan ............ No. .........  (0341)......... Fax. (0341)..........
MALANG

SURAT PERNYATAAN
No: 800 / /35.07.103. ...... / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. IVAN DRIE

NIP. : 19780226 200604 1 009
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tirtoyudo

Menyatakan bahwa :

Nama : EDI WIBOWO

NIP. : 19680704 198703 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan UPT Puskesmas
Tirtoyudo

Dengan ini mengajukan Cuti Sakit untuk Tahun 2017 dari tanggal 3 Juli
2017 s/d 3 Januari 2018 dan selama menjalankan cuti tidak mengganggu
kegiatan pelayanan serta telah ada penggantinya sebagaimana berikut :

PENGGANTI
NO NAMA JABATAN
NAMA/NIP TTD
1 EDI WIBOWO Perawat Pelaksana ACHMAD ANAS, A.Md.
Nip. Lanjutan UPT Kep.
19680704 198703 1 002 Puskesmas Nip.
Tirtoyudo

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Malang, 10 Juli 2017

Yang Menyatakan
Kepala UPT Puskesmas Tirtoyudo

drg. IVAN DRIE

Pembina
NIP.19780226 200604 1 009