KEPUTUSAN DIREKTUR RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

NOMOR: 05/ DDS/ SK/ III/ 2014

TENTANG

KEBIJAKAN TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(PENGURANGAN INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN)

HAND HYGIENE

DI RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

DIREKTUR RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan pengendalian

pencegahan infeksi perlu disusun Kebijakan tentang Sasaran Keselamatan
Pasien (Pengurangan Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan) dengan hand
hygiene di RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten

b. bahwa kebijakan sebagaimana tersebut pada butir a perlu ditetapkan dengan

Surat Keputusan Direktur RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

b. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Permenkes RI Nomor 691/ Menkes/ per VIII/ 2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN) TENTANG HAND HYGIENE DI RSKB DIPONEGORO
DUA SATU KLATEN;

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien (Pengurangan Risiko

Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan) dengan Hand Hygiene di RSKB
Diponegoro Dua Satu Klaten seperti tersebut dalam lampiran surat keputusan
ini;

KEDUA : Kebijakan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien (Pengurangan Risiko Infeksi

terkait Pelayanan Kesehatan) dengan Hand Hygiene di RSKB Diponegoro Dua
Satu Klaten untuk dapat dilaksanakan dan digunakan sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya surat keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Biaya RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal 10
Maret 2014 dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Klaten

pada tanggal 10 Maret 2014

Direktur RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten

dr. Sjarifah Parwati Prawito, SU

NIP 1997 01 01

Tembusan:

1. Direktur
2. Ketua Komite
3. Kepala Instalasi
 Lampiran Surat Keputusan Direktur
Nomor : 05/ DDS/ SK/ III/ 2014
Tanggal : 10 Maret 2014
Tentang : Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien (Pengurangan Risiko Infeksi terkait
Pelayanan Kesehatan) di RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten

KEBIJAKAN TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(PENGURANGAN INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN)
HAND HYGIENE
DI RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN
I. Pengertian
Suatu prosedur tindakan mebersihkan tangan dengan menggunakan sabun atau antiseptik
di bawah air mengalir atau dengan menggunakan handrub berbasis alkohol.

II. Tujuan
1. Supaya tangan bersih
2. Membebaskan tangan dari kuman dan mikroorganisme
3. Menghindari masuknya kuman kedalam tubuh
4. Mencegah infeksi nosokomial

III. Kebijakan
1. Setiap petugas RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten harus biasa melakukan cuci tangan
2. Ada 5 moment diwajibkan cuci tangan
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum tindakan aseptik
c. Setelah terkena cairan tubuh pasien
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan
3. Ada 3 macam cuci tangan
a. Cuci tangan dengan sabun
b. Cuci tangan dengan handrub
c. Cuci tangan steril
4. Disediakan sarana cuci tangan handrub di setiap ruang pasien

Ditetapkan di Klaten
pada tanggal 10 Maret 2014
Direktur RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten

dr. Sjarifah Parwati Prawito, SU

NIP 1997 01 01
 PANDUAN CUCI TANGAN
DI RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

A. Panduan Cuci Tangan dengan Sabun

1. Basahi kedua tangan dengan air mengalir.
2. Beri sabun secukupnya.
3. Gosok kedua telapak tangan dan punggung tangan.
4. Gosok sela-sela jari kedua tangan.
5. Gosok kedua telapak dengan jari-jari rapat.
6. Jari-jari tangan dirapatkan sambil digosok ke telapak tangan, tangan kiri ke kanan, dan
sebaliknya.
7. Gosok ibu jari secara berputar dalam genggaman tangan kanan, dan sebaliknya.
8. Gosokkan kuku jari kanan memutar ke telapak tangan kiri, dan sebaliknya.
9. Basuh dengan air.
10. Keringkan tangan dengan tisu (handuk tidak direkomendasikan karena lembab terus
menerus malah menyimpan bakteri).
11. Matikan kran air dengan tisu.
12. Tangan sudah bersih
B. Panduan cuci tangan dengan handrub
1. Basahi tangan dengan cairan antiseptik
2. Usap kedua telapak tangan dan punggung tangan.
3. Usap sela-sela jari kedua tangan.
4. Usap kedua telapak dengan jari-jari rapat.
5. Jari-jari tangan dirapatkan sambil digosok ke telapak tangan, tangan kiri ke kanan, dan
sebaliknya.
6. Usap ibu jari secara berputar dalam genggaman tangan kanan, dan sebaliknya.
7. Usapkan kuku jari kanan memutar ke telapak tangan kiri, dan sebaliknya.
C. Panduan cuci tangan steril
1. Lepaskan semua aksesoris pada tangan (jam, gelang, atau cincin) dan gulung baju
sampai atas siku
2. Periksa dengan seksama tangan dan jari, apakah terdapat luka/sayatan.
3. Jaga agar tangan dan pakaian tidak menyentuh wastafel.
4. Alirkan air, hindari percikan pada pakaian.
5. Basahi tangan dan lengan bawah, pertahankan posisi tangan lebih tinggi dari siku.
6. Letakkan sedikit sabun cair dengan cara Tekan tempat sabun dengan siku
7. Gosok kedua tangan lengan sampai siku.
8. Gosok jari-jari tangan, punggung tangan, dan telapak tangan secara membujur.
9. Gosok jari-jari tangan, punggung tangan, dan telapak tangan secara melintang.
10. Jari-jari tangan dirapatkan sambil digosok ke telapak tangan, tangan kiri ke kanan, dan
sebaliknya.
11. Gosok ibu jari secara berputar dalam genggaman tangan kanan, dan sebaliknya.
12. Gosokkan kuku jari kanan memutar ke telapak tangan kiri, dan sebaliknya.
13. Gosok bagian lengan sampai siku secara sirkuler
14. Gosok lengan tangan yang satunya dengan cara yang sama.
15. Bilas kedua lengan.
16. Ulangi langkah tersebut sampai 2 kali
17. Tutup keran dengan siku/lutut sesuai dengan jenis wastafel yang dipakai.
18. Keringkan tangan dengan lap steril.

Ditetapkan di Klaten

pada tanggal 10 Maret 2014

Direktur RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten

dr. Sjarifah Parwati Prawito, SU

NIP 1997 01 01
 MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN
(HANDWASH)
DI RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN
No Dokumen No Revisi Halaman
01.04.07.2014

SPO Tanggal Terbit Ditetapkan

10 Maret 2014 Direktur

dr. Sjarifah Parwati Prawito, SU

Pengertian mencuci tangan dengan sabun adalah proses yang secara mekanisme
melepaskan kotoran dari kulit tangan dengan menggunakan sabun biasa dan
air.

Tujuan 1. Supaya tangan bersih

2. Membebaskan tangan dari kuman dan mikroorganisme
3. Menghindari masuknya kuman kedalam tubuh
4. Mencegah infeksi nosokominal

Kebijakan Kebijakan Direktur RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten Nomor: 05/ DDS/
SK/ III/ 2014 tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien (Pengurangan
Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan) Hand Hygiene
Prosedur 1. Berdiri didepan wastafel
2. Melepas semua perhiasan cicin atau jam
3. Membuka kran air
4. Membasahi kedua tangan dengan air yang mengalir.
5. Memberi sabun secukupnya.
6. Menggosok kedua telapak tangan dan punggung tangan.
7. Menggosok sela-sela jari kedua tangan.
8. Menggosok kedua telapak dengan jari-jari rapat.
9. Jari-jari tangan dirapatkan sambil digosok ke telapak tangan, tangan kiri
ke kanan, dan sebaliknya.
10. Menggosok ibu jari secara berputar dalam genggaman tangan kanan,
dan sebaliknya.
11. menggosokkan kuku jari kanan memutar ke telapak tangan kiri, dan
sebaliknya.
12. Membasuh dengan air.
13. Mengeringkan tangan dengan tisu (handuk tidak direkomendasikan
karena lembab terus menerus malah menyimpan bakteri).
14. Mematikan kran air dengan tisu.
15. Tangan sudah bersih

Unit Terkait Seluruh staff rumah sakit serta pasien dan pengunjung
 MENCUCI TANGAN DENGAN ANTISEPTIK
(HANDRUB)
DI RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN
No Dokumen No Revisi Halaman
01.04.08.2014

SPO Tanggal Terbit Ditetapkan

10 Maret 2014 Direktur

dr. Sjarifah Parwati Prawito, SU

Pengertian mencuci tangan dengan sabun adalah proses yang secara mekanisme
melepaskan kotoran dari kulit tangan dengan menggunakan sabun biasa dan
air.

Tujuan 1. Supaya tangan bersih

2. Membebaskan tangan dari kuman dan mikroorganisme
3. Menghindari masuknya kuman kedalam tubuh
4. Mencegah infeksi nosokominal

Kebijakan Kebijakan Direktur RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten Nomor: 05/ DDS/
SK/ III/ 2014 tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien (Pengurangan
Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan) Hand Hygiene
Prosedur 1. Membasahi tangan dengan cairan antiseptik
2. Mengusap kedua telapak tangan dan punggung tangan.
3. Mengusap sela-sela jari kedua tangan.
4. Mengusap kedua telapak dengan jari-jari rapat.
5. Jari-jari tangan dirapatkan sambil digosok ke telapak tangan, tangan kiri
ke kanan, dan sebaliknya.
6. Mengusap ibu jari secara berputar dalam genggaman tangan kanan, dan
sebaliknya.
7. mengusapkan kuku jari kanan memutar ke telapak tangan kiri, dan
sebaliknya.

Unit Terkait Seluruh staff rumah sakit serta pasien dan pengunjung
 MENCUCI TANGAN STERIL
DI RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN
No Dokumen No Revisi Halaman
01.04.09.2014

SPO Tanggal Terbit Ditetapkan

10 Maret 2014 Direktur

dr. Sjarifah Parwati Prawito, SU

Pengertian Mencuci tangan steril adalah membersihkan tangan dari kotoran dan
mikroorganisme lainya sebelum melakukan tindakan steril

Tujuan 1. Membebaskan tangan dari kuman dan mikroorganisme

2. Mencegah infeksi silang

Kebijakan Kebijakan Direktur RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten Nomor: 05/ DDS/
SK/ III/ 2014 tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien (Pengurangan
Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan) Hand Hygiene

Prosedur 1. Berdiri didepan wastafel

2. Melepaskan semua aksesoris pada tangan (jam, gelang, atau cincin) dan
gulung baju sampai atas siku
3. Memeriksa dengan seksama tangan dan jari, apakah terdapat
luka/sayatan.
4. Menjaga agar tangan dan pakaian tidak menyentuh wastafel.
5. Mengalirkan air, hindari percikan pada pakaian.
6. Membasahi tangan dan lengan bawah, pertahankan posisi tangan lebih
tinggi dari siku.
7. Meletakkan sedikit sabun cair dengan cara menekan tempat sabun
dengan siku.
8. Menggosok kedua tangan lengan sampai siku.
9. Menggosok jari-jari tangan, punggung tangan, dan telapak tangan secara
membujur.
10. Menggosok jari-jari tangan, punggung tangan, dan telapak tangan secara
melintang.
11. Jari-jari tangan dirapatkan sambil digosok ke telapak tangan, tangan kiri
ke kanan, dan sebaliknya.
12. Menggosok ibu jari secara berputar dalam genggaman tangan kanan, dan
sebaliknya.
13. Menggosokkan kuku jari kanan memutar ke telapak tangan kiri, dan
sebaliknya.
14. Menggosok bagian lengan sampai siku secara sirkuler
15. Menggosok lengan tangan yang satunya dengan cara yang sama.
16. Membilas kedua lengan.
17. Ulangi tahap tersebut sampai 2 kali
18. Menutup keran dengan siku/lutut sesuai dengan jenis wastafel yang
dipakai.
 19. Mengeringkan tangan dengan lap steril.

Unit Terkait Seluruh petugas kesehatan yang akan melakukan tindakan pembedahan
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

NOMOR: / DDS/ SK/ IX/2014

KEBIJAKAN PELAYANAN PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Diponegoro Dua Satu Klaten, maka diperlukan penyelenggaraan pelayan
Pencegahan Pengendalian Infeksi yang bermutu tinggi;

b. bahwa agar pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi di RSKB

Diponegoro Dua Satu Klaten dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Direktur RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten sebagai landasan
bagi penyelenggaraan Pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi di RSKB
Diponegoro Dua Satu Klaten

c. bahwa berdasarka pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b,

perlu di tetapkan dengan Keputusan Direktur RSKB Diponegoro Dua Satu
Klaten

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

b. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

c. Permenkes RI Nomor 269/ Menkes/ per/ III/ 2008 tentang Pencegahan

Infeksi

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

TENTANG KEBIJAKAN PELAYAN PENCEGAHAN PENGENDALIAN
INFEKSI DI RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi di RSKB Diponegoro

Dua Satu Klatensebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KETIGA : pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Pencegahan

Pengendalian Infeksi RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten dilaksanakan oleh
Manajer Pelayanan RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten
KEEMPAT : keputusan ini berlaku selama 3 tahun terhitung mulai tanggal 3 September
2014, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Klaten

Pada tanggal 3 September 2014

Direktur

RSKB Diponegoro dua Satu Klaten

dr Hj Syarifah Parwati Prawito

Direktur

Tembusan:

1. Direktur
2. Ketua Komite
3. Kepala Instalasi
Lampiran Surat Keputusan Direktur

Nomor : / DDS/ SK/IX/ 2014

Tanggal : 3 September 2014

Tentang : Kebijakan Pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi di RSKB Diponegoro Dua

Satu Klaten

KEBIJAKAN UMUM

1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku
4. Dalam melaksanakan tugasnya, setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien
6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam
7. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali
9. Setiap bulan wajib membuat laporan

KEBIJAKAN KHUSUS

1. Semua petugas di unit memiliki sertifikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Sumber air wajib diperiksa secara berkala tentang baku mutunya
3. Semua tenaga kesehatan RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten wajib mengedepankan “self
protection” dan “patient safety” secara seimbang dan disiplin
4. Setiap petugas berhak mendapatkan kesempatan mengembangkan kemampuan dan
ketrampilan melalui program pendidikan
5. Dilakukan check-up rutin bagi seluruh karyawan terhadap kemungkinan infeksi
 PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI
DI RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN
No Dokumen No Revisi Halaman

SPO Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur

dr. Sjarifah Parwati Prawito, SU

Pengertian Suatu cara pemasangan gelang identitas pada pasien untuk menunjukkan
identitas pasien

Tujuan Untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam pemberian terapi dan kesalahan
prosedur tindakan

Kebijakan Kebijakan Direktur RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten Nomor:

/ DDS/ SK/ IX/ 2014 tentang Kebijakan Identifikasi Pasien
Prosedur 1. Pasien rawat inap
2. Petugas poliklinik/ UGD menyiapkan gelang identitas
3. Di gelang di tulis data pasien, antara lain:
4. Gelang di pasang di pergelangan tangan atau di pergelangan kaki pasien
5. Setiap kali mau melakukan tindakan ke pasien harus melakukan
identifikasi dengan cara memanggil nama pasien di sesuaikan dengan
melihat gelang identitas pasien

Unit Terkait 1. Poliklinik

2. UGD
3. Rawat Inap
4. Unit Rekam Medik