MUTU UNIT

No Unit Indikator Prioritas Indikator Nasional Indikator Mutu

.
1 UGD 1) Kepatuhan Melakukan Sbar – Tbak Saat Memberi / 1) Kepatuhan identifiksi 1) Waktu tanggap
Menerima Instruksi Verbal Dan Telepon pasien pelayanan dokter di
2) Kepatuhan DPJP Urologi dalam melakukan verifikasi 2) Emergency respontime IGD
setelah melakukan komunikasi verbal/perteleponan UGD 2) Kepuasan pelanggan
antara dokter dan perawat dalam waktu ≤ 24 jam kepada 3) Kepuasan pasien dan di IGD
pasien baru rawat inap. keluarga 3) Kematian pasien
3) Audit kebenaran pelaksanaan cuci tangan oleh perawat 4) Kecepatan respon kurang dari 24 jam
saat pemasangan kateter pada pasien urologi. terhadap komplain
4) Kepatuhan pelaksanaan monitoring risiko jatuh pasien
urologi
5) Insiden pasien urologi jatuh selama perawatan
2 Rawat Jalan 1) Kepatuhan melaksanakan SBAR – Tbak saat 1) Kepatuhan identifiksi 1) Waktu tunggu di
memberi/menerima intruksi verbal pasien rawat jalan
2) Kepatuhan DPJP Urologi dalam melakukan verifikasi 2) Waktu tunggu rawat 2) Kepuasan pelanggan
setelah melakukan komunikasi verbal/perteleponan antara jalan di rawat jalan
dokter dan perawat dalam waktu ≤ 24 jam kepada pasien 3) Kepuasan pasien dan
baru rawat inap. keluarga
3) Kepuasan pelanggan kasus urologi 4) Kecepatan respon
 terhadap komplain
3 Rawat Inap 1) Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien urologi 1) Kepatuhan Identifikasi 1) Jam visite dokter
sebelum pemberian obat Pasien spesialis
2) Kepatuhan melaksanakan SBAR – Tbak saat 2) Kepatuhan Upaya 2) Kejadian infeksi pasca
memberi/menerima intruksi verbal dan telepon Pencegahan Risiko operasi
3) Kepatuhan pelaksanaan monitoring risiko jatuh pasien Cedera Akibat Pasien 3) Angka kejadian
urologi Jatuh pada pasien infeksi nosokomial
4) Insiden pasien urologi jatuh selama perawatan Rawat Inap 4) Tidak adanya kejadian
5) Kelengkapan asesmen awal medis pasien urologi 3) Kepuasan pasien dan pasien jatuh
6) Kelengkapan asuhan medis pasien urologi keluarga Kecepatan 5) Kejadian pulang paksa
7) Kepuasan pelanggan pasien urologi respon terhadap 6) Kepuasan pelanggan
komplain rawat inap
4) Kepatuhan terhadap 7) Pemenuhan kebutuhan
clinical pathway darah bagi setiap
pelayanan transfuse
8) Kejadian reaksi
transfusi
4 Kamar Operasi 1) Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan 1) Kepatuhan identifiksi 1) Waktu tunggu operasi
Pasien Operasi Angka Kepatuhan Melakukan Sign In, pasien elektif
Time Out dan Sign out Dalam Prosedur Pembedahan 2) Penundaan operasi 2) Tidak adanya
kasus urologi elektif kejadian operasi salah
3) Kepatuhan cuci
 2) Insiden pasien urologi jatuh elama perawatan . tangan sisi
3) Waktu tunggu operasi elektif pasien urologi. 3) Tidak adanya
kejadian salah
tindakan pada operasi
4) Komplikasi anestesi
5) Penandaan lokasi
operasi
6) Pelaksanaan surgical
safety checklist
7) Laporan insiden
keselamatan pasien
dalam pelayanan
anestesi , sedasi
moderat dan dalam
5 HCU 1) Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien urologi 1) Kepatuhan identifiksi 1) Rata-rata pasien yang
sebelum pemberian obat di unit rawat inap. pasien kembali ke HCU
2) Kepatuhan melaksanakan SBAR – Tbak saat dengan kasus yang
memberi/menerima intruksi verbal dan telepon sama setelah kurang
3) Insiden pasien urologi jatuh selama perawatan dari 72 jam
6 HD 1) Kepatuhan identifiksi Kejadian reaksi
pasien tranfusi di Unit
 Hemodialisis

7 Radiologi 1) Waktu tunggu hasil pelayananan thorax foto untuk 1) Kepatuhan identifiksi 1) Waktu tunggu hasil
pasien urologi rawat inap pasien pelayanan thorax foto
2) Insiden pasien urologi jatuh selama di rawat jalan 2) Pelaksanaan ekspertisi
hasil pemeriksaan
3) Kejadian kegagalan
pelayanan rontgen
(pengulangan foto)
4) Kepuasan pelanggan
radiologi
8 Laboratorium 1) Waktu lapor hasil test kritis laboratorium untuk pasien 1) Kepatuhan identifiksi 1) Waktu tunggu hasil
urologi pasien pelayanan
2) Insiden pasien urologi jatuh selama di rawat jalan 2) Waktu lapor hasil test laboratorium
kritis laboratorium 2) Pelaksana ekspertisi
hasil pemeriksaan
laboratorium
3) Tidak adanya
kesalahan penyerahan
hasil laboratorium
4) Kepuasaan pelanggan
laboratorium
9 Rehabilitasi 1) Kepatuhan identifiksi 1) Kejadian Drop Out
Medik pasien pasien yang
direncanakan
2) Tidak ada kejadian
salah tindakan rehab
3) Kepuasan pelanggan
rehabilitasi medic
10 Farmasi 1) Kepatuhan pemberian label obat High Alert pada 1) Kepatuhan identifiksi 1) Waktu tunggu
pelayanan resep pasien urologi rawat inap pasien pelayanan obat jadi
2) Kepatuhan penggunaan formularium nasional untuk 2) Kepatuhan 2) Waktu tunggu
pasien urologi penggunaan pelayanan obat
formularium nasional racikan
3) Tidak adanya kejadian
kesalahan pemberian
obat
4) Kepuasan pelanggan
farmasi
5) Penulisan resep sesuai
formularium RS
6) Frekuensi kesalahan
faktur
7) Persentase obat yang
 diberi label dengan
benar
8) Persentase resep
dengan obat generik
9) Persentase resep
dengan antibiotika
10) Kelengkapan
administrasi resep
11) Persentase resep yang
tidak bisa dilayani
11 Gizi 1) Kepatuhan identifiksi 1) Ketepatan waktu
pasien pemberian makanan
kepada pasien
2) Sisa makanan yang
tidak termakan oleh
pasien
3) Tidak adanya
kesalahan dalam
pemberian diet
12 Rekam Medik 1) Kelengkapan assesment pra bedah pasien urologi 1) Kelengkapan
2) Kelengkapan assesment pra-anastesi pasien urologi pengisian rekam
medik 24 jam setelah
 selesai pelayanan
2) Kelengkapan
informed consent
setelah mendapatkan
informasi yang jelas
3) Waktu penyediaan
dokumen rekam
medik pelayanan
rawat jalan
4) Waktu penyediaan
dokumen rekam
medik pelayanan
rawat inap
5) Kelengkapan
assessment pra sedasi
13 Sanitasi 1) Baku mutu limbah
cair
2) Pengolahan limbah
padat berbahaya
sesuai dengan aturan
14 Administrasi 1) Tindak lanjut
Umum, penyelesaian hasil
 Kepegawaian pertemuan tingkat
dan Informasi direksi
2) Pemberi pelayanan
kegawatdaruratan
yang bersertifikat
3) Karyawan mendapat
pelatihan minimal 20
jam per tahun
15 Keuangan 1) Ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan
2) Kecepatan waktu
pemberian informasi
tentang tagihan pasien
umum rawat inap
3) Ketepatan waktu
pemberian imbalan
atau insentif sesuai
kesepakatan waktu
16 Keamanan, 1) Waktu pelayanan
Laundry dan ambulance
Pemulasaran 2) Kecepatan
 Jenazah memberikan
pelayanan ambulance
3) Waktu tanggap
pelayanan
pemulasaran jenazah
4) Respon time
pelayanan security
dalam menanggapi
laporan
5) Tidak adanya kejadian
linen yang hilang
6) Ketepatan waktu
penyediaan linen
untuk ruang rawat
inap
17 Pelayanan 1) Kecepatan waktu
Pemeliharaan menanggapi
Sarana Rumah kerusakan alat
Sakit 2) Ketepatan waktu
pemeliharaan alat
3) Peralatan laboratorium
(dan alat ukur yang
 lain) yang terkalibrasi
tepat waktu sesuai
dengan ketentuan
kalibrasi
18 Komite PPI 1) Kepatuhan Cuci 1) Indikator Ventilator
Tangan Associated Pneumonia
(VAP)
2) Indikator Infeksi
Saluran Kencing
(ISK)
3) Indikator Infeksi
Daerah Operasi (IDO)
4) Indikator Hospital
Acquired Pneumonia
(HAP)
5) Indikator Infeksi
Aliran Darah (IAD)
6) Indikator Phlebitis

19 Bidang 1) Kepatuhan terhadap PPK-CP (Batu ureter, BPH , 1) Kepatuhan jam visite
Pelayanan Stricture uretra, Batu Buli dan Batu Ginjal) dokter spesialis
2) Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
 pasien urologi 2) Kepatuhan Terhadap
3) Kepatuhan visite pre dan post operasi dokter urologi Clinical Pathway ( 5
CP SMF Bedah dan 5
CP SMF Non Bedah)
20 Tim Komplain 1) Kecepatan respon
Terhadap Komplain

MUTU NASIONAL
 1. Kepatuhan Identifikasi pasien
2. Emergency respon time
3. Waktu tunggu rawat jalan
4. Penundaan operasi elektif
5. Kepatuhan jam vivite dokter spesialis
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
7. Kepatuhan penggunaan FORNAS
8. Kepatuhan cuci tangan

9. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
10. Kepuasan pasien dan keluarga
11. Kecepatan respon terhadap complain

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway