PMKP

EP 1.1, 1.2 pedoman kerja

EP 1.3 Program Kerja sudah print

3.2 keputusan MUTU unit dan prioritas

8.1 panduan pelaporan

10.2 panduan budaya keselamatan

11.5 program kerja manajemen resiko sudah print

PPK INFEKSI RUMKITAL ILYAS

OBSGIN PENYAKIT DALAM BEDAH ANAK

KETUBAN PECAH DINI TIFOID ABSES GANGRENE TIFOID
DEMAM BERDARAH APPENDISITIS DEMAM BERDARAH
KOLESISTITIS PNEUMONIA
GASTRITIS SEPSIS
GEA GEA
HEPATITIS ISK
SEPSIS TONSILITIS

PARU SYARAF UROLOGI

PNEUMONIA MENINGITIS ISK
PPOK BSK
EFUSI PLEURA PYONEFRITIS
TB PARU SISTITIS
BRONKIEKTASIS URETRITIS
SEPSIS
Indicator Mutu Nasional

1. Kepatuhan kebersihan tangan  data ppi, target nasional > 85%

2. Kepatuhan penggunaan apd  data ppi  target nasional 100%
3. Kepatuhan identifikasi pasien  nov 21, 89 pasien 100% patuh, target nasional 100%,
sampel slovin 73 org
4. Waktu tanggap operasi sc  0, target nasional > 80%
5. Waktu tunggu rawat jalan  data bisa terlihat di simrs, bgaimana pengerjaan nya (1 jam dr
daftar sampai mendapat pelayanan). Target nasional > 80%, bulan mei 2022, 1297 pasien.
Sampel slovin 306  sehari 16-20 pasien diperiksa
6. Penundaan operasi elektif  di ok biasanya pasien dari poli langsung dijadwalkan di hari yg
sama, jarang operasi besoknya. Dan tidak ada buku operasi elektif. Target nasional < 5%
a. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya terencana atau dapat
dijadwalkan.
b. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang tertunda lebih dari 1 jam
dari jadwal operasi yang ditentukan.
7. Kepatuhan waktu visite dokter  dilihat dari jumlah pasien per hari. Waktu visit liat di cppt.
Target visit jam 06.00 – 14.00, target nasional > 80%
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium  target 100%
9. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional  tanyakan farmasi seperti apa  target >
80%
10. Kepatuhan terhadap CP (hiv tb dm ht keganasan)  target > 80%
11. Pencegahan resiko jatuh  target 100% sudah ada datanya
12. Kecepatan waktu tanggap complain  Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan atau melalui media massa
melalui tahapan identifikasi, penetapan grading risiko, analisis hingga tindak lanjutnya. 
target nas > 80%
13. Kepuasan pasien  target pencapaian > 76,61

Tugas tambahan indicator mutu nasional

1. Waktu tunggu rawat jalan di simrs, belum mencapai target

2. penundaan operasi elektif  di ok biasanya pasien dari poli langsung dijadwalkan di hari yg
sama, jarang operasi besoknya. Dan tidak ada buku operasi elektif.
3. Belum ada buku kritis laboratorium
4. Penggunaan fornas belum tau seperti apa  tiap obat yg diresepkan, bukan tiap lembar
resep. Resep perawatan dan rawat jalan, bisa ndk liat brp obat yg diresepkan di simrs dalam
sebulan untuk liat total jumlah sampel
5. Untuk CP, liat 5 penyakit di simrs bagaimana caranya, tb, hiv, dm, keganasan, ht (tanya
sofyan)
6. Siapa yg jd penanggung jawab untuk complain pasien, kemana pasien bisa melapor bila ada
complain, (pelaporan, penulisan), apakah ada unit complain atau pengaduan
7. Penghitungan kepuasan pasien masih dipelajari
Indikator Mutu Prioritas

A. Standarisasi Proses Asuhan Klinis (5 PPK-CP)

Penetapan 5 PPK-CP yang akan diimplementasikan dan
monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP sebagai berikut :
1. Apendicitis akut (Apendiktomi)
2. STT (Soft Tissue Tumor)
3. Hemmoroid
4. Hernia Inguinalis
5. FAM (Fibro Adenoma Mammae)

B. Pengukuran mutu indikator area klinik (IAK)

1. Kelengkapan asesmen pra operasi oleh dokter operator 
target 100 %  untuk operasi elektif
2. Kelengkapan asesmen pra anestesi oleh dokter anestesi 
target 100 %  untuk operasi elektif
3. Tercapainya pelaksanaan sign in, time out dan sign out
pasien yang menjalani operasi  target 100%
4. Kelengkapan informed consent pembedahan  target 100%
5. Kelengkapan pemeriksaan penunjang Ultrasonografi untuk
pasien pra operasi apendektomi.  target 80%
6. Penundaan operasi elektif (IMN)
7. Ketidaksesuaian diagnosis pra dan post operasi  target <
5%

C. Pengukuran mutu indikator area manajemen (IAM)

Kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan bedah  >
80%
D. Pengukuran kepatuhan melaksanakan sasaran keselamatan
pasien
1. ISKP 1 : Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada
pasien pra operasi  100%
2. ISKP 2 : Kepatuhan pelaksanaan validasi catatan konsul
oleh dokter DPJP pada pasien operasi  100%
 3. ISKP 3 : Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 
target 0%
4. ISKP 4 : Kepatuhan penandaan (site marking) pada pasien
operasi elektif  target 100%
5. ISKP 5 : Kepatuhan cuci tangan bedah  target > 85%
6. ISKP 6 : Kelengkapan asesmen ulang risiko jatuh oleh
perawat pada pasien post operasi (imn)  target 100%

Tugas tambahan mutu prioritas

1. CP penyakit bedah belum
2. Buku operasi elektif tidak ada
3. Asesmen pra anes dan praoperasi kadang ada yg tidak di isi
4. Kuesioner pelayanan bedah bgaimana, apa bisa dpakai, blum tau
cara penghitungannya
5. Insiden keamanan obat yg perlu diwaspadai  target 0%  tmpat
penyimpanan obat di OK bgaimana  form liat di bagian farmasi
6. Validasi catatan konsul adalah semua instruksi verbal via telp
ditandatangani (divalidasi) oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24
jam. Instruksi verbal via telepon adalah instruksi yang disampaikan
via telepon berupa terapi atau tindakan delegatif yang diberikan
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) kepada perawat penanggung
jawab pasien (PPJP) sebagai respon dari pelaporan kondisi pasien.
Pada SIMRS bgaimana cara validasi konsul pasien????
7. Cuci tangan bedah di ok berbeda dengan cuci tangan IMN, jadi dibuat
terpisah
 UGD
Kepatuhan identifikasi pasien  INM  data yg didapat hanya dr rawat inap,
igd belum??
Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit  target dibawah 5 menit

Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pada pasien pra bedah  target

100%

IRJA

Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit

Kecepatan respon terhadap komplain

Laboratorium

Kepatuhan identifikasi pasien

Waktu lapor hasil kritis laboratorium

Kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboratorium