LAPORAN HASIL ANALISIS KEPATUHAN PENERAPAN BUNDLE HAIS

TERKAIT PROSEDUR PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI

KOMITE PPI RSU YARSI PONTIANAK

TAHUN 2019
C. PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Survey WHO pada tahun 2014
menunjukkan kejadian Infeksi Daerah Operasi ( IDO ) meningkat 1,2 kasus per 100
prosedur bedah menjadi 23,6 kasus per prosedur bedah. Rumah Sakit salah satu tempat
yag beresiko menjadi sumber penyebaran penyakit infeksi karena terdapat populasi
mikroorganisme yang tinggi. Upaya penekanan angka kasus Health Care Assosiated
Infections ( HAIs) merupakan salah satu tolak ukur akreditasi Rumah Sakit di Indonesia
yang telah dicanangkan oleh pemerintah dalam aspek pengendalian infeksi di rumah
sakit dan pasien safety (Depkes, 2009).
Di RSU YARSI Pontianak merupakan Rumah Sakit Umum Tipe C tingkat
pertama yang melayani BPJS di wilayah kota Pontianak, dengan angka pasien yang
dilakukan prosedur operasi rata-rata 80 orang/ bulan pada awal tahun 2019. Di RSU
YARSI Pontianak terdapat instalasi kamar bedah dengan 2 kapasitas meja operasi, dan
memiliki tenaga Medis yang terdiri dari, 1 orang dokter spesialis Anastesi, 2 orang
dokter spesialis Obsetri Ginecology, 2 orang dokter spesialis bedah umum, 5 orang
perawat ahli, 2 orang penata anastesi, 1 orang perawat anastesi. Berdasarkan data dari
Komite PPI terjadi infeksi Daerah Operasi ( IDO ) pada tahun 2017 dengan persentase
rata-rata 1,4%. Terjadi peningkatan yang signifikan pada tahun 2018 sebanyak 5% dan
terjadi kasus KLB sentinel (kematian akibat IDO pada pasien post operasi ) dikarenakan
terjadi infeksi pasca operasi sehingga tak jarang menyebabkan kematian ( sebanyak 5
orang ) Di RSU YARSI Pontianak. Banyak Faktor penyebab tingginya angka IDO di
RSU YARSI Pontianak. Sehingga perlunya kesadaran dari semua pihak dalam upaya
penerapan pasien safety khususnya pada pasien dengan tindakan operasi. Persiapan
pasien operasi dengan elektif perlu dilakukannya persiapan fisik dan mental yang cukup.

1. TUJUAN
Umum
Meningkatkan mutu Pelayanan dan penerapa pasien safety

2. Khusus
a. Memberikan gambaran angka kejadian HAIs di RSU YARSI Pontianak
b. Melakukan strategi perbaikan dalam pencegahan dan pengendalian kejadian HAIs
di RSU YARSI Pontianak khususnya pada pasien dengan tindakan operasi
c. Mencegah secara dini terjadinya kasus KLB/ Out Break HAIs.
d. Meningkatkan mutu pelayanan di RSU YARSI Pontianak.

D. SASARAN
Semua petugas pemberi pelayanan di RSU YARSI Pontianak (dokter, perawat dna bidan ),
semua pasien yang akan dilakukan tindkaan operasi baik elektif maupun cito
 C. IDENTIFIKASI PENYEBAB MASALAH
Identifikasi masalah yang dilakukan dengan menggunakan fish Bone

Man (petugas) : Fasilitas

1. banyaknya jumlah pasien dengan operasi yang tidak terjadwal
(cito) 1. instrument bedah yang tidak cukup dengan jumlah
2. tidak patuhnya petugas dalam pengisian ceklist pre operasi operasi/ hari
3. tidak patuhnya petugas dalam mengisi lembar tilik operasi 2. kapasitas R.OK yang hanya tersedia 2 ruangan dan dengan
4. tidak adanya timbang terima (pengisian transfer internal pasien )
alat yang minimal hanya bisa dilakukan operasi elektif
dari petugas ranap bedah ke petugas kamar bedah
5. inform concent dilakukan oleh perawat kepada pasien sebanyak 3 pasien (tidak termasuk operasi cyto)
6. pinsip pasien safety masih belum diterapkan optimal oleh 3. sering terjadinya perebusan alat (DTT) pada instrument
petugas ( pintu masih terbuka dan petugas masih sering hilir bedah dari 1 pasien ke pasien berikutnya
mudik pada saat pasien dilakukan pembedahan ) 4. ruangan kamar operasi di RSU YARSI yang belum
7. jumlah petugas yang tidak sebanding ( 5 orang ) dengan jumlah terstandar.
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
8. belum adanya jadwal jaga petugas kamar operasi
9. belum patuhnya petugas dalam menerapkan bundle HAIs IDO
10. sering terjadinya human error ( protesa yang masih terpasang)
11. petugas seringkali mengeluhkan kelelahan dikarenakan operasi
yang tidak terjadwal.
12. Jumlah perawat di ranap bedah pershiftnya beelum sesuai KETIDAKPATUHAN
dengan jumlah pasien operasi cito PENERAPAN PASIEN
SAFETY PADA PASIEN
DENGAN PROSEDUR
OPERASI
Metode /Proses
Manajemen :
1. Belum adanya SPO pembatasan jumlah pasien operasi elektif dan
1. Belum adanya kebijakan direktur tentang pengaturan
waktu operasi di RSU YARSI
2. Tingginya angka operasi cyto yang dilakukan oleh operator waktu jam operasional R. OK
3. Tingginya jam kerja operasi elektif pada malam hari sehingga 2. Kurangnya dukungan manajemen (direktur) terkait
meningkatkan human error pada petugas. fasilitas kelengkapan R.OK dan alat penunjang
4. Belum adanya alur prosedur penerimaan pasien pre op elektif dan lainnya.
cyto 3. Sudah adanya SPO dan SK tentang prosedur operasi .
5. Belum terlaksananya penerapan SPO persiapan pasien dengan 4. Belum adanya evaluasi terkait pasien safety
tindakan operasi elektif dan cito
khususnya pada pasien dengan tindkaan operasi di
6. Belum terlaksnanya penerapan jadwal petugas di kamar operasi
7. Belum diterapakannya SPO bundle HAIs khusus pada pasien RSU YARSI oleh direktur.
dengan tindkaan operasi.
8. Penjadwalan operasielektif yang belum teratur
9. Tidak lengkapnya persiapan administrasi dan persiapan alat pada
pasien pre operasi
 D. PENYUSUNAN PDSA

Menggunakan formulir audit bundles IDO dan formulir lembar tilik pasien operasi.
Berdasarkan hasil audit bundles IDO yang di ambil sampel pasien pre operasi yang ada di
ruang perawatan bedah dari tanggal 9 April-10 April 2019 dengan metode incidental
sampling yaitu mengambil sampel populasi semua pasien yang pada saat ke lapangan ditemui
dan masuk dalam kriteria. Populasi yang diambil yaitu semua pasien yang akan dilakukan
prosedur operasi.
Total pasien yang diambil untuk sampel audit bundles IDO sebanyak 6 orang dengan
instrument checklist kepatuhan yang sudah dipatenkan oleh CDC tahun 2011 dan sudah di uji
cobakan di semua RS di Indonesia.
a. Score tingkat kepatuhan
Tingkat kepatuhan/ level compliance. Persentase scor dapat dikategorikan dengan tingkat
kepatuhan dalam bentuk kepatuhan, kategori :
1. Patuh > atau =85% (kepatuhan baik)
2. Intermediate 76-84% (kepatuhan sedang)
3. Minimal < atau = 75% (kepatuhan minimal)
b. scoring formula
1. Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
2. Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya dan tidak dikali 100%

Total number of “ya”

X 100%
Total number “ya & tidak”

Kesimpulan :
dari hasil audit yang dilakukan didapat score tingkat kepatuhan terhadap penerapan bundles
IDO oleh petugas di RSU YARSI Pontianak yaitu 60.8% (angka kepatuhan minimal karena
≤ 75%).
Langkah-langkah PDSA sbb:

Plan
1. Komunikasikan semua rencana perbaikan kepada petugas yang berhubungan langsung
dengan proses operasi yaitu petugas kamar bedah, petugas perawatan bedah, petugas
sarana medis,
2. Komunikasikan kepada pihak manajemen dan direktur terkait sarana dan fasilitas
R.Ok khususnya kelengkapan alat instrument bedah dalam Upaya penurunan Angka
Infeksi
3. Komunikasikan kepada manajemen dan direktur terkait penerapan Kebijakan dan
SPO pembatasan waktu operasi elektif/ waktu operasional pembedahan di unit OK.
4. Komunikasikan kepada direktur terkait kebijakan tentang alur persiapan pasien pre
operasi elektif maupun cyto.
5. Edukasi ulang tentang pedoman pencegahan Surgical Site Infection (SSI) kepada
petugas kamar, operator dan perawatan bedah
6. Implementasi pedoman pengunaan antimikroba profilaksis dan monitoring kepatuhan
penggunaannya.
7. Mengembangkan bundle SSI dan edukasi ulang tentang Bundles SSI kepada semua
petugas kamar bedah dan perawatan bedah.
8. Implementasikan bundle SSI, lakukan evaluasi dan monitoring kepatuhan petugas
menjalankan bundle
9. Edukasi ulang tentang persiapa pasien pre operasi, intra operasi dan post operasi
kepada petugas kamar bedah dan petugas ruangan rawat inap bedah
10. Mengembangkan materi edukasi untuk persiapan pasien preoperasi kepada petuga
kamar bedah dan petugas rawat inap bedah
11. Berikan laporan bulanan dan berikan umpan balik kepada dokter bedah tentang angka
kepatuhan terhadap Bundles HAIs.
12. Buat pedoman RS tentang persiapan pasien pasien pre, intra dan post operasi
13. Melakukan analisis atas kejadian IDO dengan metode RCA atau dengan Fish Bone.

DO
1. Mengkomunikasikan semua rencana perbaikan kepada petugas yang berhubungan
langsung dengan proses operasi yaitu petugas kamar bedah, petugas perawatan beda,
petugas sarana medis,
2. mengkomunikasikan kepada pihak manajemen dan direktur terkait sarana dan fasilitas
R.Ok dalam Upaya penurunan Angka Infeksi
3. mengkomunikasikan kepada manajemen dan direktur terkait penerapan kebijakan dan
SPO pembatasan waktu operasi elektif/ waktu operasional pembedahan di unit OK.
4. mengkomunikasikan kepada direktur terkait kebijakan tentang alur persiapan pasien
pre operasi elektif maupun cyto.
5. Melakukan Edukasi ulang tentang pedoman pencegahan SSI kepada petugas kamar,
operator dan perawatan bedah
 6. Mengembangkan bundle SSI dan edukasi ulang tentang Bundles SSI kepada semua
petugas kamar bedah dan perawatan bedah.
7. mengimplementasikan bundle SSI, lakukan evaluasi dan monitoring kepatuhan
petugas menjalankan bundle
8. Edukasi ulang tentang persiapa pasien pre operasi, intra operasi dan post operasi
kepada petugas kamar bedah dan petugas ruangan rawat inap bedah
9. Mengembangkan materi edukasi untuk persiapan pasien preoperasi kepada petuga
kamar bedah dan petugas rawat inap bedah
10. Berikan laporan bulanan dan berikan umpan balik kepada dokter bedah tentang angka
kepatuhan terhadap Bundles HAIs.
11. Membuat pedoman RS tentang penggunaan antimikroba profilaksis
12. Melakukan analisis atas kejadian IDO dengan metode RCA atau dengan Fish Bone.

Study
1. Screening pasien pre operasi masih belum dilakukan dengan baik, terlihat persiapan
pre operasi masih dilakukan dengan segera dan pemeriksaan penunjang masih belum
dilakukan dengan lengkap
2. Perbaikan edukasi pasien yang akan dilakukan operasi masih belum berjalan dengan
baik,
3. Proses pencukuran masih dilakukan sendiri oleh pasien di rumah/ dengan waktu ≥2
jam sebelum operasi
4. Pencukuran masih menggunakan pencukur biasa, tetapi disposable
5. Pemberian antibiotic profilaksis sudah diterapkan oleh operator
6. Semua pasien pre op untuk sebagian operator masih belum dilakukan dikarenakan
persiapan operasi yang cukup singkat, sebagian besar pasien datang dari IGD/Poly
langsung ke Ruang.OK sehingga tidak ada waktu yang cukup untuk persiapan mandi
2x sebelum pre operasi
7. Menjaga suhu tubuh pasien normal selama pre,intra dan post operasi sudah dilakukan
dengan baik.
8. Pembatasan lalu lintas petugas saat operasi sudah berjalan dengan baik
9. Perawatan luka pada pasien post op sudah dilakukan sesuai standard dan audit
kepatuhan petugas bekerja sesuai dengan SOP.
10. Belum adanya kebijakan direktur dan SOP tentang alur dan persiapan pasien pre
operasi elektif dan cyto
11. Sudah adanya pedoman tentang persiapan pasien pre, intra dan post operasi di kamar
bedah tetapi masih belum dijalankan secara optimal
12. Belum adanya kebijakan tentang pembatasan waktu dan jumlah pasien operasi elektif
13. Masih seringnya operasi elektif dilakukan pada malam hari bahkan sampai tengah
malam, sementara menurt CDC dan WHO tahun 2011 tingkat kelembaban pada
malam hari sangat tinggi sehingga angka resiko infeksi pada pasien jika dilakukan
pembedahan cukup tinggi dibandingkan pada pagi dan siang hari.
 ACT
1. Untuk petugas kamar bedah yang belum patuh dilakukan pembinaan dengan
reedukasi secara terus menerus melibatkan manager kamar bedah dan direktur dengan
pencapaian target dalam 2 bulan
2. Untuk implementasi bundle yang belum sepenuhnya dilakukan, maka dibuat
perbaikan cara implementasi bundle dan buat rencana reedukasi dan pengawasan yang
ketat untuk proses ini.
3. Lakukan rekredensial ulang terhadap petugas terkait kewenangan klinis.