MONEV 11

Nama Pasien :
Alamat :
FORMULIR SKRINING No Hp :
BATUK R. Inap/ R.jln :

No. Gejala dan Tanda Batuk Ya Tidak Keterangan

1 Batuk berdahak selama >2-3 minggu
2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang
jelas
7 Sesak nafas dan nyeri pada dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama
sebelumnya
9 Ada keluarga/tetangga yang pernah batuk dalam
waktu lama
10 Penyakit lain:
- Asma
- DM

Skor pilihan YA Petugas

1 – 5 : Edukasi pasien untuk batuk efektif
5 - 10 : Sarankan Pasien untuk memakai masker

….……………………………………..