Klinik Mustopa

Jalan Cilame - Ciharahas No.10 RT 004/RW 005 Desa Margajaya Kecamatan

Ngamprah Kabupaten Bandung Barat

FORM SKRINING TB

Nama :
Umur :
Alamat :
No rekmed :
No TLP :
Tanggal :

NO TANDA DAN GEJALA YA TIDAK

1 Batuk berdahak selama > 2-3 minggu
2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktivitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah leher )
Dengan ukuran > 2cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu yang lama sebelumnya
9 Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-paru / TB /
pengobatan paru lama
10 Penyakit lain
- Asma - PPOK
- Dm - HIV / AIDS
11 Perokok aktif
12 Perokok pasif

Petugas